BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN

: ________________________________________________

NEGERI

: ________________________________________________

JANTINA

: ___________________ KUMPULAN UMUR : ___________

R01

Nama Pemain

: ___________________________________________________________

Alamat Pemain

: ___________________________________________________________

( Alamat Rumah )

___________________________________________________________

No Sijil Lahir : _______________________ No Telefon ( Rumah ) : _________________________

Tahun

Sediakan 2 keping gambar

ukuran passport,
1 keping lekatkan di sini

: _______________ Tarikh Daftar/Daftar semula ke sekolah : ____________________

No Daftar Sekolah : ______________ No. Angka Giliran UPSR : ____________________________

AKUAN KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : _________________________________________ No KP : ______________________________
No Telefon ( Pejabat ) : ___________________________________No. Telefon Bimbit : _______________________________
Saya ibu / bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru
adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ________________________________
untuk pasukan __________________________ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturanperaturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan
sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ________________________________

Tarikh : ____________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Pen. Kanan :
Alamat Sekolah :

SIMON BIN INTIM

No Telefon Sekolah : 087-821030

SK PEKAN SIPITANG, PETI SURAT 21,

89857 SIPITANG, SABAH, MALAYSIA.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

___________________________________
(

Tandatangan dan Cop Rasmi

_______________________

Tarikh

Nama : SIMON BIN INTIM

No KP : 770604125455
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
___________________________________
Pengurus Pasukan

__________________________________________
Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No KP :

Cop Rasmi :

Jawatan :
Tarikh :

Tarikh :