Akreditasi RS.

Stella Maris
Tahun 2015
Yos Immanuel J., SKM, M.Kes.

Dokumen Unit Kerja

Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program Kerja (Tahunan)
Bukti Pelaksanaan Program
Laporan Bulanan
Rapat Undangan/Jadwal, Absensi, Notulen
Orientasi Hasil penilaian (test)
Pelatihan Laporan Kegiatan

Pemetaan Kebijakan
Standar Akreditasi Rumah Sakit
RS. Stella Maris Makassar

Perangkat Dasar
Manajemen
Hospital Bylaws
SDM
Informasi
PMKP
PPI-RS
K3-RS
PK-RS
PONEK-RS
Sistem Pengelolaan
Obat
Laboratorium
Radiologi

3. Asuhan / Pelayanan4. Informasi Medis

Rekam Medis
Pasien
Identifikasi Pasien
Resume Medis
Risiko Pasien Jatuh
Hak Pasien
5. Kontinuitas Pelayanan
Rencana Asuhan Pasien
Koordinasi Pelayanan Pasien
Asuhan Pasien
Rujukan Pasien
Penundaan Pelayanan Transportasi Pasien
Perlindungan Pasien
Pengelolaan Nyeri
Komunikasi Efektif
Pemenuhan
Edukasi Pasien dan
Keluarga
Standar Akreditasi
Pemberian Obat
KARS
Kewaspadaan Obat
1. Admisi Pasien
High-Alert
Penerimaan Pasien
Monitoring Penggunaan Keterangan :
Informasi Pelayanan RS
Obat
General Consent
Pemeriksaan
Input
Perlindungan Barang Pasien
Laboratorium
Pemeriksaan Radiologi
Asesmen Pasien
Pengelolaan Makanan
Feedback
Asesmen Awal / Ulang
Prose
Informed Consent
Asesmen Nyeri, Edukasi,
s

Pelayanan Anestesi
Risiko Nutrisional, dan Pra Pelayanan Bedah
Outpu
Anestesi.
Surgical Safety
t
Asesmen Pulang
Checklist

Tahapan Pelaksanaan
Survei Akreditasi Rumah Sakit
RS. Stella Maris Makassar

Persiapan
(s.d. 13 April
2015)
Penyusunan
Pedoman
Organisasi &
Pelayanan Unit
Kerja
Pemetaan
Kebijakan Standar
Akreditasi
Pembentukan Tim
POKJA Akreditasi
Starter Kit
Bahan Dokumen
Akreditasi

Pelaksanaan
Standar (s.d.
25 Juli
2015)
Sosialisasi
Akreditasi RS
(POKJA dan
Seluruh Staf RS)
Melengkapi
kebutuhan
dokumen standar
akreditasi
Pelaksanaan
Program/ Standar
[Monitoring &
Evaluasi]
Simulasi Survei
Internal (SelfAssessment 1)

Survei (s.d.
19 Des
2015)
Simulasi Survei
KARS (Self
Assessment 2)
Implementasi
Perbaikan
Strategis (Sesuai
hasil simulasi
Survei KARS)
Survei Akreditasi
Rumah Sakit
Stella Maris

Persiapan
(s.d. 13 April
2015)
Penyusunan
Pedoman
Organisasi &
Pelayanan Unit
Kerja
Pemetaan
Kebijakan Standar
Akreditasi
Pembentukan Tim
POKJA Akreditasi
Starter Kit
Bahan Dokumen
Akreditasi

Pelaksanaan
Standar (s.d.
25 Juli
2015)

Survei (s.d.
19 Des
2015)

Sosialisasi
Ongoing
s.d Simulasi
Survei
1
AkreditasiProcess
RS
Simulasi
Survei
(POKJA dan
[ PIC : dr. Lilian Ishak
] (Self
KARS
Seluruh Staf RS)
Assessment 2)
Melengkapi
kebutuhan
10 April 2015 - PIC : YosImplementasi
Immanuel
dokumen standar
Perbaikan
akreditasi
Strategis (Sesuai
Pelaksanaan
hasil simulasi
Program/ Standar
KARS)
11 April 2015
- PIC : YosSurvei
Immanuel
[Monitoring
&
Evaluasi]
Survei Akreditasi
Simulasi Survei
Rumah Sakit
Internal
(Self13 April 2015 - PIC : Yos Stella
Immanuel
Maris
Assessment 1)

Persiapan
(s.d. 13 April
2015)
Penyusunan
Pedoman
17 Organisasi
- 18 April 2015
&
Pelayanan Unit
Kerja
20 April 2015 s.d.
Pemetaan
Pelaksanaan
Kebijakan(Ongoing
Standar
Program
Akreditasi
Process)
Pembentukan
Tim
27 April - 15 Juli
POKJA2015
Akreditasi
Starter Kit
Bahan
23
- 25 Dokumen
Juli 2015
Akreditasi

Pelaksanaan
Standar (s.d.
25 Juli
2015)
Sosialisasi
Akreditasi RS
(POKJA dan
Seluruh Staf RS)
Melengkapi
kebutuhan
dokumen standar
akreditasi
Pelaksanaan
Program/ Standar
[Monitoring &
Evaluasi]
Simulasi Survei
Internal (SelfAssessment 1)

Survei (s.d.
19 Des
2015)
Survei
PICSimulasi
: Yos Immanuel
KARS (Self
Assessment 2)
PIC : dr. Lilian
Implementasi
Ishak
Perbaikan
Strategis (Sesuai
PIC
: dr.
Lilian
hasil
simulasi
Ishak &
Sr.
Survei
KARS)
Christine
Samodara, JMJ
Survei Akreditasi
Rumah
Sakit
PIC : Yos
Stella
Maris
Immanuel

Persiapan
(s.d. 13 April
2015)

Pelaksanaan
Standar (s.d.
25 Juli
2015)

Penyusunan
Sosialisasi
Pedoman
Akreditasi RS
Organisasi &
28 - 30 Juli 2015 - PIC : Yos
(POKJA
Immanuel
dan
Pelayanan Unit
Seluruh Staf RS)
Kerja
Melengkapi
Pemetaan
kebutuhan
Kebijakan Standar
dokumen
standar
1 Agustus - 12 Desember
2015
Akreditasi
akreditasi
[ PIC : dr. Lilian Ishak & Sr. Christine
Samodara, JMJ Pelaksanaan
]
Pembentukan Tim
Program/ Standar
POKJA Akreditasi
[Monitoring &
Evaluasi]
Starter

Simulasi
14 - 19Kit
Desember
2015
- PIC :Survei
Yos
Bahan Dokumen Immanuel Internal (SelfAkreditasi
Assessment 1)

Survei (s.d.
19 Des
2015)
Simulasi Survei
KARS (Self
Assessment 2)
Implementasi
Perbaikan
Strategis (Sesuai
hasil simulasi
Survei KARS)
Survei Akreditasi
Rumah Sakit
Stella Maris

Tim Akreditasi RSSM

2015
Tim Akreditasi terdiri atas 15 POKJA sebagaimana
jumlah BAB Standar Akreditasi KARS Versi 2012
MANAJEMEN

MEDIS

MPO
PMKP

APK
AP

TKP
MFK

PP
PAB

KPS

MKI

Yos
Immanuel J.,
SKM, MARS

dr. Lilian
Ishak

KEPERAWAT
AN
HPK
PPK
PPI
SKP
MDGs
Sr. Christine
Samodara,J
MJ

Metode Kerja Tim Akreditasi

Kebijakan
Pedoman
Panduan
SPO
Rencana Kerja
Lembar
Monitoring

Dokumen

Implement
asi
Koordinasi Unit
Kerja
Sosialisasi
Simulasi
Implementasi

Dokumentasi
Monitoring
Evaluasi
Tindak Lanjut

Monitoring
& Evaluasi

Target Waktu

Dokumen Dasar / Persiapan : maks. tgl. 28

April 2015 (PIC : dr. Lilian Ishak)
Dokumen Implementasi dilengkapi sesuai
dengan pelaksanaan standar, contoh :

Laporan Evaluasi Program Kerja

Kelengkapan Rekam Medis

General Consent
Asesmen Pasien
Informed Consent
Resume Medis
... dst

Monitoring & Evaluasi

Pertemuan POKJA Akreditasi

Penyusunan Dokumen Dasar

Evaluasi Dokumen Dasar
2015

: Setiap hari kerja

: 22 & 25 April

Implementasi

Monitoring & Evaluasi

: Minimal 1x seminggu

Starter Kit Akreditasi RSSM 2015

Buku Standar Akreditasi KARS 2012

Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS (KARS,
2012)
Pemetaan Kebijakan dan Tahapan Pelaksanaan Akreditasi
Uraian Kebijakan/Instruksi Kerja dalam Standar Akreditasi
Lingkup Implementasi Standar Akreditasi
Daftar Dokumen Akreditasi RS
Checklist Dokumen Akreditasi [Per POKJA]
Sistem Telusur Akreditasi
Daftar Kebutuhan Panduan Minimal
Panduan Implementasi Standar Akreditasi
Materi Workshop dan Contoh Dokumen [Softcopy FD]

Terima kasih !