Transient Monocular Visual Loss

Oleh : Nella Lusti W

Pembimbing : dr. Agus Sudomo Sp.S (K)
Anderw G. Paul W. Brazis.
Neurologic clinic.Elseiver.2010

Definisi :
Transient

monocular visual loss

(TMVL) adalah penurunan fungsi
visual yang mendadak dari satu
mata yang berlangsung kurang dari
24 jam.
Amaurosis fugax
penurunan
penglihatan pada satu/kedua dan
berhubungandengan kondisi
sekunder oleh karena iskemia.

Transient

monocular blindness
penurunan penglihatan yang
komplit.
TMVL
disebabkan :
- Kondisi noniskemi.
- Penurunan penglihatan yang
tidak
komplit.
- Monocular visual loss.

Visual Loss :
1. Monocular:
- Lesi anterior sampai chiasma
(mata
atau nervus optikus).
11. Binocular :
- Lesi kedua mata atau nervus
optic.
- Lesi chiasma atau
retrochiasma
pathways

Hal

penting untuk evaluasi klinis pada

pasien dengan transient visual loss (TVL) :
1. Perjalanan penyakitnya.
2. Usia pasien.
3. Durasi visual loss.
4. Pola visual loss dan perbikan.
5. Keterkaitan gejala .
6. Gejala tambahan yang dapat digunakan
untuk merumuskan sebuah differential
diagnosis dan memulai perencanaan
pengelolaan.

TMVL WITH AN ABNORMAL EYE EXAMINATION

Pasien dengan kelainan pada

struktur eksternal ( misalnya,
proptosis ), okular permukaan,
ruang anterior mata, vitreous,
disk optik, atau retina
TMVL

Anterior Segment
Pathology
a.

b.

Kornea yang irreguler

Gejala : - nyeri, okular iritis
Slit Lamp : gambaran abnormal tear film dan
kornea, dengan punctat keratopaty yang
merupakan indikasi terjadinya dry eye (Sicca
Syndrome).
Schrimer test : untuk megukur produksi air mata.
Opasitas pada bilik anterior
Hal ini bisa terjadi pada kondisi :
- UGH (uveitis glaukoma hypema)
komplikasi
extraksi katarak dengan menggunakan IOL.
- Uveitis anterior.
- Glaucoma.
- Hyphema.

TMVL oleh karena glaucoma

sudut tertutup akan
menimbulkan gejala :
- Gambaran haloes.
- Nyeri.
- Mual.

Ciri

dari TMVL anterior segmen :

Penurunan visus mendadak dalam
jangka menit dengan wktu perbaikan
dalam hitungan jam sampai hari.
Tidak adanya gangguan persepsi
cahaya.
Erythropsia (persepsi penglihatan
berwarna merah).
Nyeri pada mata, yang berhubungan
dengan uveitis anterior dan IOL.

Perjalanan

TMVL berhubungan
dengan kondisi inflamasi dan
recurent bleeding.
Terapi UGH dilakukan jika terjadi
episode berulang, perubahan visus
yang tidak stabil atau
berkembangnya kondisi glaucoma.
Terapi definitif
bedah IOL
rotation, mengganti dan
memperbaiki.

Retinopathy
TVL

berhubungan dengan kondisi :

- Macula disorder.
- Retina detachement .
- Makula degenerasi yang
berhubungan dengan usia.
- Retinal pigment epithelium.
- Interaksi photoreseptor terganggu
yang sebabkan abnormal proses
penerimaan cahaya oleh rhodopsin
pada photoreseptor.

Kelainan

pada retina meliputi

macular degenerasi, seperti
drusen, yang akan terdeteksi
dengan funduscopy.
Tes photostress dilakukan dengan
cara (paparan cahaya terang
selama 10 detik ) akan
menunjukkan perubahan normal
central visual menjadi kondisi
abnormal dengan perpanjangan
lebih dari 45 menit.

Optic Disk Edema

Disk

optik edema adalah penyebab

penting TMVL.
Pada kondisi ini terjadi keluhan
pandangan buta/gelap < 10 detik.
Pada episode ini akan berubah menjadi
Transient Visual Obscuration
dapat
berkurang dengan perubahan postur,
(walaupun bisa membaik spontan).
kondisi ini terjadi dalam beberapa detik,
meliputi satu mata, perbaikan lengkap.

Kondisi ini berhubungan

dengan :
- Transient iskemik nervus optic.
- Edema optik disk yang tidak
berhubungan dengan ICP.
Neuroimaging :
- Masa lesion.
- Venus sinus trombosit.
- Obstructive hydrocephalus.

Jika pemeriksaan neuroimaging

normal, maka dapat dilakukan
pemeriksaan Lumbal pungsi,
yang bertujuan :
- Untuk mengukur tekanan.
- Analisa LCS.
Terapi, sesuai underlying
penyebab ICP meningkat.

Optik

disck anomali
optik nerve
head drusen.
Mekanisme TMVL dari optik disc drusen
sama dengan kasus optic disc edema.
Gambaran funduscopy pada optik disk
drusen
tortuous vessels, dilatasi
vena.
Pemeriksaan lain bisa dengan
Ultrasonograpy atau computer
tomography.

Optik

disk drusen
dapat
disebabkan oleh komplikasi :
- Oklusi arteri retina central.
- Anterior iskemic optik
neuropaty.

Orbitopathy
Massa

orbital atau benda asing dapat

menyebabkan episodik TMVL dalam
field of gaze khususnya downgaze.
Petunjuk untuk diagnosis meliputi :
- Unilateral proptosis.
- Keterbatasan pergerakan okuler.
Episode gaze-evoked paling sering
karena hasil dari intraconal patologi,
paling sering pada saraf optic selubung
meningioma dan hemangioma.

Pengujian

untuk gaze-evoked
visual loss dilakukan melihat
pergerakan mata pasien ke
segala arah, memepertahankan
posisi tatapan eccentric
setidaknya selama 5 detik, dan
mencatat perubahan fungsi
visual atau rektif pupil.

Blepharospasm
Pasien

dengan blepharospasm,
mereka tidak mampu menjaga
mata terbuka, hal ini akan
menyebabkan visual loss.
Dalam perjalanan penyakit,
kelopak mata tidak dapat secara
manual membuka.

Vascular Emboli
Emboli

arteriolar retina :
- Pandangan gelap seperti melihat
dari tirai.
- Lebih dari satu mata,
- Selama 20 sampai 30 menit,
- Perbaikan lambat.
Emboli yang dapat menyebabkan
TMVL
tidak didapat suplay
darah ke saraf optic, retina atau
koroid.

Funduscopy

akan terlihat gambaran

khas yang dapat memberikan petunjuk
mengenai kemungkinan situs asal.
Tiga jenis emboli adalah
1. Emboli kolesterol,
2. Platelet-fibrin dan calcium.
Penyebab yang kurang umum :
Emboli dari cardiac tumors (myxoma),
lemak, sepsis, talc, udara, silicon, dan
depot drugs.

Pembentukan ateroma paling sering :

- Bifurcation internal dan eksternal arteri
karotid,
- Jantung (contonya, pada valvular heart
disease atau atrial fibrilasi)
- Atheromatous plaque pada arch aorta.
Emboli mungkin juga berasal dari carotid atau
dari carotid dissection.
Jarang emboli berasal dari atrial myxoma,
atau dari perjalanan sistem vena ke sistem
arteri melalui cardiac septal defect atau aliran
pulmo.

Karotis

doppler ultrasound, dapat

memperkirakan derajat stenosis, yang
sering digunakan sebagai gambaran untuk
kondisi stenosis arteri carotis interna (ICA).
Ateroma yang diam, menjadi fibrotic,
kemunduran, memborok, sempit dan
penyumbatan lumen, atau melepaskan
emboli.
CT dan MRI angiografi bisa digunakan
sebagia skrening untuk stenosis ICA, tetapi
cateter angiography digunakakan sebagai
gold standart.

Echocardiography

dapat mengidentifikasi
struktur cardiac yang abnormal yang
berhubungan formasi thrombus dan
systemic atau paradoxic emboli.
Pada pasien dengan faktor risiko vaskular,
pencitraan awal dengan doppler karotis
ultrasond dan echocardiogram biasanya
dilakukan.
Factor resikoretinal emboli yang dapat
dimodifikasi, antara lain seperti :
hipertensi, diabetes mellitus, dan
dyslipidemia.

Pengelolaan

TMVL dari emboli retina diarahkan

pada penyebab yang mendasari.
Pada pasien dengan jantung :
- Anticoagulation warfarin
- pengendalian arteroslerosis sebagai factor
resiko.
Pada ICA stenosis, terapi antiplatelet dengan
aspirin harus mulai diberikan dan pengendalian
kondisis vaskuler, sebagai factor resiko.
Menegement pada stenosis ICA high grade
(70%-99%) yang terkait dengan TMVL masih
kontroversi.

The

North American Symptomatic Carotid

Endartereectomy menunjukkan bahwa 3 atau lebih
dari faktor resiko berikut harus hadir untuk
mendapatkan manfaat dari endarterectomy karotis:
- Usia > 75,
- Jenis kelami, laki-laki,.
- Riwayat sejarah hemispheric transient ischemic
attack atau stroke,
-history of intermittent claudication,
- stenosis ipsilateral ICA 80% sampai 94% dan tidak
adanya pembuluh darah kolateral intracranial pada
cerebral angiografi.
Carotis stenting akan menghasilkan outcame yang
baik dan aman dalam jangka panjang.

Retinal vein occlusion

TMVL

dilaporkan sebagai gejala impending

central retina vein occlusion (CRVO).
Episode ini bisa bertahan 2 sampai 4 jam,
lebih lama dari jenis transient arterial
retina ischemic.
Pasien dengan keluhan penglihatan kabur
lebih banyak daripada tipe frank visual loss
yang terkait dengan kondisi arteri iskemic.
Pada pemeriksaan, akan didapatkan
dilatasi pembuluh darah retina dalam 2
minggu,

Ophthalmoscopic

pada CRVO
intraretinal hemorrhages.
Penyebab gangguan vena retina :
kondisi hypercoaguable,
oklusi arteri retina, dan
arteriosklerosis.

Pada

pasien muda, harus dilakukan laboratorium

lebih lanjut meliputi :
- Antibody anticardiolipin,
- Antiphosphatidyl choline dan serine,
- Antinuclear antibody,
- Serum protein electrophoresis,
- partial tromboplastin time, dan
- Protein S dan protein C
untuk menyingkirkan hyperviscosity dan
hypercoagulability.
Kompresi pada orbitopathies dan carotid
cavernosa fistula dapat menyebabkan hipertensi
venus orbital.

Giant cell arteritis

Pasien

dengan manifestasi visual dari

giant cell arteritis (GCA)
sebanyak 30% sampai 54%.
Transient visual loss merupakan keluhan
dari kondisi akut dan yang akan
berkembang menjadi permanen visual
loss lebih dari setengah (50%-64%) pada
pasien yang tidak diterapi selama 9 hari.
TMVL disebabkan karena insufisiensi
perfusi pada nervus optikus, retina atau
koroid.

Typical

GCA berhubungan dengan :

Durasi visual loss (<2 menit).
Multiple recurent pada mata yang
sama pada periode waktu yang
pendek.
Photopsias atau phenomena lain
selama visual loss.
Visual loss dengan perubahan postur
seperti berdiri dan membungkuk.

Riwayat

sakit kepala, jaw claudication, scalp

tenderness, polymyalgia rheumatica, atau gejala
sisitemic seperti demam, penurunan berat badan,
atau anorexia
membantu diagnosis.
Funduscopic didapat :
- Cotton-wool spot.
- Intraretinal hemorrhages.
- Edema optic disc.
Laboratorium meliputi :
- Erythrocyte sendimentation rate.
- C-reactive protein.
- Platelet count.

Diagnosis

pastikan
temporal arteri biopsi.
Ditandai dengan panarteritis
lymphocytes dan macrophages.
TMVL
peringatan untuk
impending anterior iskemic optic
neuropathy.
Pengobatan awal dengan
corticosteroids mencegah permanent
visual loss pada pasien TMVL.

Ocular ischemic syndrom

TMVL

dapat terjadi pada kondisi hypoperfusion

sebagai akibat stenosis atau oklusi dari ipsilateral
arteri carotid interna.
Gejala :
- Pandangannya gelap atau hitam yang
menyebar di bidang lapang pandang.
Pada TMVL yang bersumber dari embolic :
Onsetnya bertahap, berlangsung selama detik
sampai minutes.
Pemicunya oleh :
- Paparan cahaya terang.
- Terjadi setelah makan.
- Perubahan postur atau aktifitas sexual.

TMVL

terjadi sekitar 10% hingga 15% dari

pasien dengan ischemic okular syndrome.
Penyebab dasarnya
carotid
occlusive disease.
Pada pemeriksaan segmen anterior :
- Dilatasi konjungtiva dan episcleral
vessels.
- Tanda inflamasi pada anterior chamber.
Episklera injeksi
tanda aliran
kolateral dari arteri carotis externa yang
menunjukkan oklusi arteri karotis interna.

Iskemia

kronis
menyebabkan iris mengalami
neovascularization
menyebabkan peningkatan IOP
dan glaukoma neovascular.

Funduscopy

:
- Arteri retina akan terlihat
menyempit
- Vena retina akan dilatasi irregular
dengan vena beading.
- Gambaran titik dan noda
hemorrhages di mid-peripheral
retina,
- Microaneurysms, cotton-wool spots,
dan neovascularization.

Kondisi

visul loss yang semakin

menurun dan resiko kerusakan
oleh karena iskemik pada mata
akan berkurang
ketika
stenosis atau oklusi dilakukan
bypassed.

TMVL WITH A NORMAL EYE EXAMINATION

Hypoperfusion
Penurunan

output cardiac atau hipotensi

sistemik dapat menyebabkan TMVL.
Kondisi hipotensi dikaitkan dengan
binocular visual loss, lightheadedness
dan kebingungan.
Kombinasi dari hipotensi dan stenosis
sirkulasi anterior yang asimetris dapat
menyebabkan TMVL, sedangkan
orthostatically juga dapat memicu
terjadinya TMVL.

Migraine
Pada

TMVL akan terjadi retinal migraine

atau ocular migraine yang terjadi pada
pasien dengan riwayat keluarga menderita
migraine.
International Headache Society mempunyai
criteria dignosa untuk migrain retina :
Memerlukan setidaknya 2 serangan yang fully
reversible pada satu mata-dengan phenomena
visual yang positif seperti gambaran lampu
yang menyala-nyala atau scintillating scotomas
dan atau gejala negatif terkait dengan sakit
kepala yang memenuhi kriteria untuk
diagnostik migrain tanpa aura.

Hal

ini berbeda untuk jenis

migraine dengan aura
yang melibatkan korteks serebral
dan berhubungan denga
fenomena visual binokular.

Migrain

retina terjadi pada sekitar 1dari

setiap 200 pasien yang menderita
migrain, cenderung pada usia lebih
muda, dengan sebagian besar usia
muda lebih dari 40 tahun.
Beberapa pasien visual loss
gambaran yang meliputi hitam, abuabu, putih, atau seperti daerah yang
diarsir dari berbagai ukuran, yang
mungkin akan berkembang ke
peripheral visual field.

Sebagian

besar transient
berlangsung selama 5 sampai 20
menit dan terjadi sepanjang hari.
Sakit kepala
hal ini sering
dihubungkan dengan perubahan
visual, kondisi ini dapat terjadi
baik selama atau setelah terjadi
gangguan.

Retinal Artery Vasospasm

Serangan

TMVL, tanpa adanya

sakit kepala, dapat timbul sebagai
akibat dari arteri retina
vasospasm.
Pada kondisi ini, retina mengalami
vasospasm, pada pemeriksaan
mata akan didapatkan kondisi
abnormal selama serangan yang
berupa visual loss.

Funduscopy

didapatkan :
- Aferen papillary yang rusak.
- Retina yang vasospasm.
Pada saat serangan terjadi :
- Visual loss yang frekuensi, yang
berulang kali dalam waktu sehari,
dan sering bersifat sementara,
- Komplete monocular visual loss lebih
banyak daripada penurunan visual
field pada inferior atau superior.

Transient

monocular visual loss

disebabkan kondisi vasospasm
dapat diterapi
calcium
canal blockers.

SUMMARY
TMVL

adalah sebuah keluhan penting pada

sejumlah penyebab, dimana yang paling
umum adalah iskemia retina.
Pendekatan praktis adalah untuk melakukan
pemeriksaan untuk menentukan kondisi
abnormal pada mata yang dapat
menjelaskan terjadinya visual loss.
Walaupun gejala transient alami, hai ini
menjadi suatu petunjuk untuk melakukan
pemeriksaan untuk mendapatkan diagnose
setelah kondisi visual loss mengalami
perbaikan.

TERIMA KASIH