Kepada Yth,

Bapak Kapolsek Gelumbang

DiTempat
Perihal : Pencabutan Laporan Pengaduan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Sehubungan dengan adanya kejadian kecelakaan lalulintas pada tanggal 03 desember 2014
yang menyebabkan tiga korban meninggal dunia, maka dari pada itu saya selaku pelapor atas
kejadiaan tersebut dengan ini memohon kepada bapak kapolsek gelumbang untuk tidak melanjutkan
dan menghentikan proses penyidikan yang sedang dilakukan oleh kepolisian sektor Gelumbang,
karena kedua belah pihak sudah damai dan kedua belah pihak menyadari kejadian tersebut suatu
musibah.
Untuk dari pada itu atas nama pribadi saya mengajukan pencabutan laporan perkara yang
telah saya laporkan ke Polsek Gelumbang pad tanggal 03-12-2014
Demikianlah surat pencabutan laporan ini saya buat dengan sebenar-benar nya tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan besar harapan saya agar di kabulkan oleh bapak
kapolsek.

.......................
PEMOHON

..........................

Mengetahui,
Kepala Desa

........................