BAB III

PEMBAHASAN
3.1

Diare

3.1.1

Definisi Diare
Diare akut adalah suatu kondisi dimana buang air besar dengan konsistensi lembek
atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya lebih sering (biasanya tiga kali
atau lebih) dalam satu hari dan berlangsung kurang dari 14 hari.10

3.1.2 Epidemiologi
Berdasarkan data Riskesdas tahun 2007, diare menjadi penyebab kematian tertinggi
bayi dan balita di Indonesia diikuti oleh pneumonia di urutan kedua dengan angka 42%
(bayi), 25,2% (balita) oleh diare. SDKI 2002 menyebutkan bahwa di Indonesia 55%
kejadian diare terjadi pada balita dengan kisaran 2,5 balita per 1000 balita. Berdasarkan
data Depkes tahun 2007, terdapat 100.000 balita meninggal di Indonesia karena diare. Itu
berarti ada sekitar 273 balita meninggal setiap harinya dan 11 balita meninggal setiap
jamnya. 11,12
3.1.3 Etiologi diare
Etiologi diare dapat dibagi menjadi beberapa faktor, yaitu :
a. Faktor infeksi
1. Infeksi enteral
Infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak

2.

Infeksi bakteri, yang paling sering adalah bakteri Escheria coli.

Infeksi virus, yang paling sering adalah Rotavirus.
Infeksi parasit, paling sering adalah infeksi cacing tambang.
Infeksi parenteral
Infeksi di bagian tubuh di luar alat pencernaan misalnya pada Otitis Media Akut
(OMA), tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis, dan lainnya.

b. Faktor malarbsorbsi
1. Malabsorbsi karbohidrat, pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah
intoleransi laktosa.
2. Malabsorbsi lemak
3. Malabsorbsi protein
c. Faktor makanan : makanan basi, beracun dan alergi terhadap makanan
d. Faktor psikologis : Rasa takut dan cemas.

e. Imunodefisiensi

Pada kasus ini, anak hanya mendapatkan ASI kemungkinan alergi susu atau
malabsorbsi dapat disingkirkan. Anak juga tidak didapatkan batuk dan pilek sehingga
kemungkinan infeksi parenteral dapat disingkirkan. Kemunkinan anak diare karena
infeksi dari saluran cerna dikarenakan hygenitas dan lingkungan yang kurang bersih.
3.1.4 Faktor Risiko Diare
a. Faktor penjamu13,14

Tidak memberikan ASI sampai 2 tahun

Usia
Kejadian diare terbanyak menyerang anak usia 7-24 bulan.

Kurang gizi
Beratnya penyakit, lama dan resiko kematian karena diare meningkat pada anakanak yang menderita gangguan gizi

Campak
Diare dan disentri sering terjadi dan berakibat berat pada anak-anak yang sedang
menderita campak dalam 4 minggu terakhir.

Imunodefisiensi
Keadaan ini mungkin hanya berlangsung sementara. Pada anak imunosupresi
berat, diare dapat terjadi karena kuman yang tidak patogen dan mungkin juga
berlangsung lama.

b. Faktor lingkungan dan perilaku15

Sarana air bersih yang tidak memadai

Pembuangan tinja seperti penggunaan jamban cemplung dan pencemaran air oleh
tinja
Kurangnya kebiasaan cuci tangan
Penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak semestinya

Pada kasus ini, anak mendapatkan ASI sejak lahir hingga sekarang. Anak saat ini
berusia 12 bulan, kejadian terbanyak menyerang anak usia 7-24 bulan. Menurut
perhitungan antropometri anak mempunyai gizi baik. Lingkungan rumah pasien kurang
bersih, kebiasaan menumpuk cucian piring kotor, mencuci piring menggunakan sumber
air dari sumur yang dekat dengan sungai, hal ini memungkinkan kuman dapat berpindah
ke piring yang digunakan oleh anak untuk makan setiap hari. Ditambah lagi kakak pasien
yang sering jajan sembarangan dan diberikan ke adiknya.
3.1.5 Klasifikasi Diare
Berdasarkan waktu terjadinya diare, dapat dibagi menjadi12 :

Diare akut
Terjadi selama kurang dari 14 hari

Diare kronik
Terjadi selama lebih dari 14 hari, etiologinya disebabkan oleh noninfeksi

Diare persisten

Terjadi selama lebih dari 14 hari, etiologinya disebabkan oleh infeksi

Pada kasus ini, anak menderita diare selama 2 hari, sehingga masuk dalam kategori diare
akut.
3.1.6 Mekanisme Diare
Ada 2 prinsip mekanisme terjadinya diare cair
a.

Diare osmotik
Mukosa usus halus dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk
mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus halus dengan cairan ekstraseluler.
Gangguan morfologi mukosa usus halus dapat menyebabkan diare osmotik
akibat hilangnya permukaan absorbsi usus serta perubahan fungsi pada kapasitas
absorbsi sepanjang unit kripta-vilus akibat meningkatnya pergantian epitel.16
Makanan yang tidak diserap atau tidak dicerna, misalnya laktosa (dari susu)
merupakan makanan yang baik bagi bakteri. Di dalam usus besar, laktosa ini akan

difermentasikan oleh bakteri anaerob menjadi molekul yang lebih kecil, misalnya H 2,
CO2, H2O dan sebagainya dan menyebabkan tekanan osmotik di dalam lumen usus
meningkat. Keadaan lumen usus yang hiperosmoler akan menyebabkan terjadinya
pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan
ini akan merangsang usus yang diikuti oleh peningkatan peristaltik usus
(hiperperistaltik) sehingga timbul diare.6,17,18
b.

Diare sekretorik
Patogenesis terjadinya diare sekretorik biasanya disebabkan oleh bakteri yang
masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian berkembang biak di dalam traktus
digestivus tersebut. Bakteri ini mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel
usus sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenil siklase (bila toksin bersifat
tidak tahan panas, disebut labile toxin = LT) atau enzim guanin siklase (bila toksin
bersifat tahan panas, disebut stable toxin = ST). Sebagai akibat peningkatan aktivitas
enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP (cyclic guanosine monophospate),
yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida, natrium dan air dari
dalam sel ke lumen usus. Hal ini akan menyebabkan peninggian tekanan osmotik di
dalam lumen usus (hiperosmoler). Kemudian akan terjadi hiperperistaltik usus untuk
mengeluarkan cairan yang berlebihan dalam lumen usus, sehingga cairan dapat
dialirkan dari lumen usus halus ke lumen usus besar (kolon). Bila kemampuan
penyerapan kolon berkurang, atau sekresi cairan melebihi kapasitas penyerapan
kolon, maka akan terjadi diare. Pada kolera sekresi cairan dari usus halus ke usus
besar dapat mencapai 10 liter atau lebih sehari. Oleh karena itu diare pada kolera
biasanya sangat hebat, suatu keadaan yang disebut diare profus.18,19
3.1.7 Gejala Klinis
Pada dasarnya gejala klinis diare dapat dibagi menjadi 4 aspek, yaitu :
1. Muntah dan berak
Muntah dan berak merupakan gejala utama yang dapat menimbulkan gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit.20
2. Aspek etiologi21
Tabel 1. Perbedaan gejala klinis pada berbagai etiologi diare

Gejala
klinik

Rotavirus

Shigella

Salmonella

ETEC

EIEC

Kolera

Inkubasi

17- 72 jam 24-48 jam

6-72 jam

6-72jam

6-72 jam

48-72
jam
Sering

Panas
Mual
muntah

+
Sering

++
Jarang

++
Sering

++
-

Nyeri perut

Tenesmus
kram
-

Kram

Tenesmus
kolik
+

Nyeri
kepala
Lamanya
sakit
Volume
Frekuensi

Tenesmus
kram
+

5-7 hari

>7 hari

3-7 hari

2-3 hari

variasi

3 hari

Sedang
5-10x/hari

Sedikit
>10x/hari

Sedikit
sering

Banyak
sering

Sedikit
sering

Banyak
Kontinyu

Konsistensi
Darah
Bau
Warna

Cair
Langu
Kuning

Lembek
Sering

Merahhijau

Lembek
Kadang
Busuk
Kehijauan

Cair
+
Tak
berwarna

Lembek
+
Merahhijau

Leukosit
Lain lain

Anoreksia

+
Kejang

+
Sepsis

Kembun
g

Infeksi
sistemik

Cair
Amis
Seperti
cucian
beras
-

3. Aspek dehidrasi
Dehidrasi atau kekurangan cairan tubuh terjadi bila cairan yang dikeluarkan
melebihi cairan yang masuk. Pengeluaran cairan sangat dipengaruhi oleh jumlah,
frekuensi, dan komposisi elektrolit tinja penderita.
Dehidrasi adalah keadaan yang paling berbahaya, karena dapat menyebabkan
penurunan volume darah (hipovolemi), kolaps kardiovaskuler dan kematian bila
tidak diterapi dengan tepat.
Derajat dehidrasi pada diare menurut Departemen Kesehatan RI tahun 2011
berdasarkan tanda-tanda klinis ada 3, yaitu diare tanpa dehidrasi, diare dehidrasi tak
berat dan diare dehidrasi berat.22

Tabel 2. Klasifikasi tanda-tanda klinis berdasarkan derajat dehidrasi

Gejala/derajat

Diare tanpa

Diare dehidrasi tak

Diare dehidrasi

dehidrasi

dehidrasi
Bila terdapat

berat
Bila terdapat dua

Berat
Bila terdapat dua

dua tanda atau

tanda atau lebih

tanda atau lebih

lebih
Baik, sadar

Gelisah, rewel

Lesu,

Keadaan
umum

lunglai/tidak

Mata
Keinginan

Tidak cekung
Normal, tidak

Cekung
Ingin minum terus,

sadar
Cekung
Malas minum

untuk minum
Turgor

ada rasa haus

Kembali

ada rasa haus

Kembali lambat

Kembali sangat

segera

lambat

4. Aspek komplikasi
Sebagai akibat dari kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak dapat
terjadi komplikasi karena dehidrasi dan asidosisnya antara lain adanya hipokalemia,
kejang, syok, gagal ginjal, dan malnutrisi.23
Hipokalemia ditandai dengan adanya kelemahan otot secara umum, aritmia
jantung dan ileus paralitik.23
Kejang karena gangguan elektrolit ditandai dengan kadar natrium plasma yang
tinggi atau kadar natrium plasma yang rendah.
Dalam perjalanannya syok ditandai dengan takikardi, isi dan tegangan nadi kecil,
oliguria, akral dingin (-) dan tidak ada ekstremitas yang pucat.
Pada pasien ini, didapatkan gejala demam, mencret tidak lebih dari 10 kali per hari ,
konsistensi cair, warna kuning, menyemprot (+), bau asam (+), seperti gejala pada diare
yang disebabkan oleh rotavirus. Dari pemeriksaan fisik saat ini didapatkan keadaan umum
sadar, mata tidak cowong, anak mau minum dan turgor kulit kembali cepat. Sebelum
dibawa ke IGD RSDK, menurut orang tua anak rewel, tampak kehausan, mata cowong dan
kencingnya berkurang. Sehingga di IGD di assesement sebagai diare akut dengan dehidrasi

1.8

tak berat dan di lakukan rehidrasi selama 6 jam di IGD. Saat anak masuk ke bangsal C1L1
RSDK sudah tidak terdapat tanda dehidrasi. Dapat disimpulkan anak menderita diare akut
tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dengan dehidrasi tak berat. Pasien tetap diberikan
ASI oleh ibunya. Di RSDK pasien diberikan oralit 100cc setiap kali mencret, dan
berangsur-angsur pasien mengalami perbaikan.
Dari hasil pemeriksaan penunjang feses rutin didapatkan adanya bakteri pada feses. Bakteri
yang ditemukan tidak spesifik karena dalam feses sendiri dapat ditemukan bakteri yang
merupakan flora normal usus.
Penatalaksanaan diare
Dasar pengelolaan diare yang dipakai adalah rumusan lima pilar penatalaksanaan
diare, yaitu :
1.

Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut
Dukungan nutrisi
Antibiotik selektif
Edukasi kepada orang tua
Rehidrasi dengan menggunakan cairan oralit baru
Tujuan dalam mengelola dehidrasi yang disebabkan diare adalah untuk
mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat dan kemudian mengganti
cairan yang hilang sampai diarenya berhenti. Kehilangan cairan dapat diganti baik
secara oral maupun parenteral.
Oralit baru dengan osmolaritas yang rendah ini juga menurunkan kebutuhan
suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 20% serta
mengurangi kejadian muntah hingga 30%.1,3
Ketentuan pemberian oralit formula baru :3
Berikan ibu 2 bungkus oralit formula baru.

Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk persediaan
24 jam.

Berikan oralit pada anak setiap kali buang air besar dengan ketentuan :

Untuk anak berumur < 2 tahun : berikan 50 100 ml tiap kali

BAB/muntah.

Untuk anak 2 tahun atau lebih : berikan 100 200 ml tiap BAB/muntah.

Bila dalam 24 jam persediaan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus
dibuang.

Pada diare akut dehidrasi tak berat, dilakukan rencana terapi B. Beri oralit di klinik
sesuai yang dianjurkan selama periode 4 jam pertama.1,8
Tabel 3. Jumlah oralit yang diberikan dalam 4 jam pertama
Umur*
< 4 bulan
4-12 bulan
12-24 bulan
Berat Badan
< 6 kg
6-<10 kg
10-< 12 kg
Dalam ml
200-400
400-700
700-900
* digunakan umur bila berat badan anak tidak diketahui

2-5 tahun
12-19 kg
900-1400

Jika anak minta minum lagi, berikan.

Tunjukkan pada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral.

Berikan minum sedikit demi sedikit. Jika anak muntah, tunggi 10 menit lalu
lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan. Lanjutkan ASI kapanpun anak minta.

Setelah 4 jam :

Nilai ulang derajat dehidrasi anak. Tentukan tatalaksana yang tepat untuk
melanjutkan terapi. Mulai beri makan pada anak di klinik.

Bila ibu harus pulang sebelum selesai rehidrasi oral :

Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di

rumah. Berikan rehidrasi oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti
dalam rencana terapi A. Jelaskan 4 cara untuk mengobati anak di rumah :
berikan anak lebih banyak minum, berikan tablet zinc, berikan makanan,
kapan harus kembali.

Bila sudah tidak ada dehidrasi, ganti ke rencana A, untuk kasus diare akut tanpa
tanda dehidrasi, (dapat dilakukan di rumah),1,8 yaitu :

Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah

dehidrasi.
Pada bayi muda, beri ASI lebih sering dan lebih lama pada setiap
pemberian. Jika anak masih mendapat ASI eksklusif maka beri oralit atau
air matang sebagai tambahan. Jika anak tidak mendapat ASI eksklusif
maka berikan cairan oralit, cairan makanan (sup, air tajin, kuah sayur) atau
air matang. Cairan tetap diberikan sampai diare berhenti.

Beri tablet Zinc.

Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi

Bawa anak kepada petugas kesehatan bila :

Buang air besar lebih sering dan cair, muntah terus menerus, rasa haus
yang nyata, makan dan minum sedikit, demam, tinja berdarah.

2.

Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan
nafsu makan anak. Zinc merupakan mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk
memelihara kehidupan yang optimal. Meskipun dalam jumlah yang sangat kecil, dari
segi fisiologi zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, antioksidan,
perkembangan seksual, ketebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan seta nafsu
makan. Zinc juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator
potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.1,3,8
Pemberian zinc dapat meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus,
meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus dan meningkatkan respon imun yang
mempercepat pembersihan patogen dari usus halus. Pemberian zinc dapat
menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan
resiko terjadinya dehidrasi pada anak.1,3,8

Dosis zinc untuk anak-anak, di bawah umur 6 bulan diberikan 10 mg ( tablet)

perhari, sedangkan anak di atas usia 6 bulan diberikan 20 mg (1 tablet) perhari. Zinc
diberikan selama 10-24 hari meskipun anak telah sembuh dari diare. Pada pasien ini
berumur 1 tahun 2 bulan, sehingga diberikan 20 mg zinc / 1 tablet Zinc.1,3
3.

Dukungan nutrisi
ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat sesuai umur tetap
diberikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan sebagai pengganti nutrisi
yang hilang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan.1,2,3

4.

Antibiotik selektif
Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut kecuali dengan indikasi
yaitu pada diare berdarah atau kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru
akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora
usus. Selain itu pemberian antibiotik yang tidak rasional akan mempercepat
resistensi kuman terhadap antibiotik serta menambah biaya pengobatan yang tidak
perlu.1,2,3

5.

Edukasi kepada orang tua

Nasihat kepada ibu atau pengasuh yaitu kembali segera jika anak demam, tinja
berdarah, nafsu makan atau minum sedikit sangat haus, diare makin sering atau
belum membaik dalam 3 hari.1,2,3
Juga diberikan edukasi lainnya, seperti :

Membiasakan mencuci tangan, sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja
anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum makan, dan sebelum memberi

makan anak
Menganjurkan tetap memberikan makanan dan minuman yang biasanya diberikan
kepada anak, jangan menguranginya, walaupun saat mencret, sehingga anak tidak

kekurangan kalori. Berikan dengan porsi yang kecil tapi sering.

Memberikan oralit apabila anak diare, bila tidak ada oralit ibu bisa menggunakan
air gula garam atau cairan rumah tangga yang lain seperti sup, air tajin. Minumkan
oralit dengan gelas, bila anak bisa atau disendokkan 1 sendok teh tiap menit,

sampai habis 100 cc. Berikan larutan sebanyak anak mau. Bila anak muntah,

dihentikan 10 menit kemudian dilanjutkan kembali.

Meminta ibu untuk tetap memberikan ASI semau anak
Memperbaiki cara penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI (untuk

mengurangi perkembangbiakan bakteri)

Selalu menggunakan air bersih untuk minum, memasak atau mendidihkan
makanan dengan benar dan menyiapkan makanan sesaat sebelum makanan

dimakan
Memberikan makanan kepada anak dengan sendok yang bersih dari cangkir atau

dengan dot yang direbus terlebih dahulu.

Mencuci makanan yang tidak dimasak dengan air bersih sebelum diberikan
kepada bayi, kecuali adalah buah yang dikupas sebelum dimakan seperti pisang.
Anak dapat diberikan sari buah segar, air kelapa atau pisang untuk menambah

kalium, jika anak mau.

Menjelaskan pada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi (tampak kehausan, mata
cekung, bibir kering, kencing berkurang/tidak kencing), sehingga bila tampak
tanda-tanda tersebut agar segera melapor ke petugas kesehatan (dokter).

Pada kasus ini, anak tidak didapatkan tanda dehidrasi sehingga hanya diberikan
terapi A, yaitu diberikam oralit sebanyak 50ml setiap kali diare karena umurnya masih
dibawah 2 tahun, anak diberi zinc setengah tablet atau 20 mg sehari sekali dengan cara
dilarutkan ke dalam satu sendok air, anak tetap diberikan ASI. Memberikan edukasi kepada
orang tua untuk Menjelaskan kepada orang tua untuk mengawasi diare apabila terjadi lagi
memberi oralit 50 cc setiap kali mencret dan untuk selalu menjaga kebersihan diri dan alatalat makan/minum (piring) dengan cara cuci tangan sebelum membuat makan dan
menggunakan alat-alat makan/minum yang sudah dicuci bersih atau direbus dahulu. Ibu
juga diberi edukasi untuk memantau tanda-tanda dehidrasi seperti rewel, kehausan, mata
cekung, menangis tidak keluar air mata, bibir kering. Menjelaskan bahwa tablet zinc harus
dikonsumsi hingga 10-14 hari sekalipun nantinya diare sudah sembuh agar pemulihan
saluran cerna lebih cepat dan mengurangi kekambuhan diare lagi di kemudian hari.