FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: Rabu, 25 Maret 2015

RUMAH SAKIT: Family Medical Center
Nama
NIM

: Gita Puspitasari
: 112014147

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing/ Penguji: dr. Rudy Ciulianto, sp. A.

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: an. R
Tempat/ tanggal lahir: Bogor, 10 Januari 2014
Suku bangsa: Sunda
Pendidikan: Tidak ada
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Jenis kelamin: Perempun

Umur: 1 tahun 2 bulan
Agama: Islam
Alamat: Kebon kelapa

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis dari ibunya

Tanggal: 10 Maret 2015 Jam: 10.15 WIB

Keluhan Utama:
Mencret sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Ibu membawa anak perempuannya ke RS FMC karena anak perempuannya
mecret sejak 2 hari SMRS. Ibu pasien mengatakan pasien mencret dengan konsistensi
cair dengan sedikit ampas, berwarna kekuningan, tanpa darah dan lendir, dan tidak
terdapat bau busuk. Frekuensi buang air besar 4 kali sehari. Ibu pasien juga
mengatakan jarang menggaanti popok, karena popok tetap kering selama 4 jam.
Keluhan tambahan seperti nyeri perut, demam disangkal oleh ibu pasien.
Satu hari SMRS, ibu pasien mengatakan mencret masih ada, dengan konsistensi
cair, berwarna kekuningan, tanpa darah dan lendir, dan tidak terdapat bau busuk.

Frekuensi buang air besar 3 kali sehari. Pasien juga mengalami demam di pagi hari
yang tidak terlalu tinggi tanpa disertai mengigil. Ibu pasien mengaku tidak mengukur
suhu tubuh pasien. Ibu pasien mengatakan pasien terlihat lemas, rewel, nafsu makan
berkurang, dan tampak haus. Ibu pasien menyangkal adanya batuk, flu dan ibu pasien
mengatakan belum memberikan obat untuk anaknya
Empat jam SMRS, pasien muntah. Muntah berupa cairan dan makanan tanpa
darah. Pasien mengalami muntah setelah makan dan sebanyak 5 kali. Mencret masih
terjadi dengan konsistensi cair dan tanpa ampas, tanpa lendir dan darah. Frekuensi
buang air besar sebanyak 2 kali. Pasien di berikan susu ASI oleh ibunya sejak lahir,
perhari sebanyak 8 kali. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya bermain tanah di
lingkungan rumahnya dan tidak memakai sandal, dan ibu pasien meyangkal di keluarga
tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.
Riwayat Kelahiran (Birth History):
Tempat lahir : (-) Di rumah

(+) Rumah bersalin

(-) RS Bersalin

Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) Dukun

(-) Lain-lain
Persalinan

: Normal

Usia Kandungan

: 9 bulan, anak langsung menangis

BB Lahir

: 3,5 kg

Komplikasi

: Tidak ada

PB Lahir : 48 cm

Riwayat Imunisasi:
(+) BCG

(+) DPT 3 kali

(+) Hep. B 3 kali

(+) Campak

(+) Polio 4 kali

Riwayat Nutrisi (Nutritional History):

Susu

: Sejak lahir diberi ASI, 8 kali sehari

Makanan padat

: dimulai umur 6 bulan makan bubur dicampur kecap

Makanan sekarang : Nafsu makan: menurun sejak sakit

Variasi: bubur campur kecap, sop sayur
Frekuensi: 2-3 kali/hari
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Ibu pasien mengaku bahwa pertumbuhan pasien dalam batas normal berdasarkan KMS
yang ada. Ibu pasien mengatakan, Pasien sudah bisa tengkurap saat berumur 6 bulan.
Pasien sudah bisa duduk tanpa dibantu saat berumur 7 bulan, dan pasien sudah bisa
merangkak usia 8 bulan. Saat ini pasien sudah bisa berjalan dengan di tuntun.
Penyakit Dahulu
( - ) Sepsis

( - ) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

( - ) Tuberkulosis

( - ) Penumonia

( - ) Alergi lainnya

( - ) Asma

( - ) Alergic rhinitis

( - ) Gastritis

( - ) Diare akut

( - ) Diare kronis

( - ) Amoebiasis

( - ) Disentri

( - ) Kolera

( - ) Difteri

( - ) Tifus abdominalis

( - ) DHF

( - ) Polio

( - ) Cacar air

( - ) Campak

( - ) Penyakit jantung bawaan

( - ) Batuk rejan

( - ) Tetanus

( - ) ISK

( - ) Demam rematik akut

( - ) Penyakit jantung rematik

( - ) Operasi

( - ) Glomerulonephritis

( - ) Sindroma nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familiys Tree)

Keterangan:
Laki-laki

Pasien

Perempuan

Riwayat Sosial Personal

Pasien tinggal di lingkungan dimana banyak anak seusia pasien sering bermain
bersama. Ibu pasien mengaku, bahwa anaknya suka bermain tanpa menggunakan
sandal dan anaknya terkadang main tanah. Lingkungan sekitar rumah masih terdapat
tanah, tidak beraspal. Lingkungan tempat tinggal pasien bersih, memiliki WC dan
dapur sendiri. Cahaya matahari cukup masuk ke dalam rumah. Rumah pasien juga
memiliki ventilasi yang baik. Sumber air untuk kebutuhan sehari-hari pasien berasal
dari air PAM.
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning/ ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Nyeri pada sinus

Kepala

Mata
( - ) Merah

( - ) Nyeri

( - ) Sekret

( - ) Kuning/ ikterus

( - ) Trauma

( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

Telinga
( - ) Sekret
Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing/ foreign body

( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung & Paru-paru)

( - ) Sesak nafas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ usus)

(-) Mual

(+) Muntah

(+) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigatrium

( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan
Saluran kemih/ Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Hematuria

( - ) Enuresis (mengompol)
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata: 10 kg
Berat badan tertinggi: 11,5 kg
Berat badan sekarang: 9 kg
( - ) Tetap

( - ) Naik

(+) Turun 1 kg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, pasien rewel, dan
tampak haus
Tanda-tanda Vital: T: 37,3C

RR: 28 x/menit

HR: 112 x/menit

Anthropometrics:
TB: 75 cm (Persentile 50)

BB: 9 kg (Persentile 50)

Lingkar kepala: -

Lingkar lengan: -

BB/U= 0 s/d -2 SD (normal)

BB/TB= 0 s/d -2 SD (normal)

TB/U= 0 s/d -2 SD (normal)

Kulit

: lembab, turgor kembali sedikit lambat

Kepala

: normocephali, ubun-ubun tidak cekung, rambut bersih

Mata

: kelopak mata cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

tampak sedikit lakrimasi

Telinga

: normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya tampak

Hidung

: tidak ada deviasi septum, tidak tampak sekret

Tenggorokan : T1-T1 tenang, tidak hiperemis

Leher

: KGB dan tiroid tidak ada pembesaran

Gigi-Mulut

: tidak ada caries dentis, mukosa mulut kering

Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi

: tidak ada kelainan bentuk, simetris kanan dan kiri

Palpasi

: pergerakan dada pada pernapasan statis dan dinamis

simetris. Vocal fremitus kanan dan kiri simetris. Tidak
teraba masa. Tidak ada retraksi sela iga.

Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi

: bunyi nafas dasar vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada

wheezing.

Jantung:
Inspeksi

: pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: teraba iktus cordis pada sela iga IV linea midclavicula

kiri

Perkusi

: sulit dinilai

Auskultasi

: BJ I-II murni, regular, tidak terdengar gallop, tidak

terdengar murmur

Abdomen:
Inspeksi

: tidak tampak masa. Bising usus tidak tampak

Auskultasi

: bising usus meningkat

Perkusi

: timpani di seluruh regio abdomen

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Hati

: tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba
Alat kelamin: tidak dilakukan
Colok Dubur: pada inspeksi terlihat kemerahan pada perianal
Ekstremitas (lengan & tungkai): (tidak dilakukan)
Tonus : hipotonus/ hipertonus/ normotonus
Massa : hipotrofi/ hipertrofi/ normal
Sendi :
Kekuatan:

Edema:

Sensori:
-

Cyanosis:

Pemeriksaan Neurologis (jika diperlukan): tidak dilakukan

Tingkat kesadaran

: GCS . (E M V)

Delirium

Orientasi tempat, waktu, orang

Adanya tremor, korea, ataksia, dll

Rangsang meningeal

: Kaku kuduk..., Kernig..., Brudzinsk....,

Laseque..,

Saraf otak I

: penciuman

Saraf otak II

: penglihatan

Saraf otak III : gerak bola mata

Saraf otak IV : gerak bola mata

Saraf otak V : sensori daerah wajah
Saraf otak VI : gerak bola mata
Saraf otak VII : tersenyum, meringis, menutup mata simetris/ tidak
Saraf otak VIII: pendengaran
Saraf otak IX : deviasi uvula
Saraf otak X : disfonia , disfagia , reflex muntah
Saraf otak XI : mengangkat bahu simetris/ tidak
Saraf otak XII : deviasi lidah
Uji koordinasi:
Refleks: tidak dilakukan
Refleks Tendon
Biceps
Triceps
Patela
Achiles
Refleks patologis
Refleks primitif

Kanan
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 10 Maret 2015
Hematologi
Hemoglobin

12,6 gr/dl

Leukosit

11.600/mm3

Trombosit

383.000/mm

Hematokrit

36,4%

133 mmol/L

Elektrolit
Natrium
Kalium

3,5 mmol/L

Clorida

97 mmol/L

RINGKASAN (RESUME/ SILENT FEATURES)

Anamnesis:

Kiri
-

Pasien perempuan berusia 1 tahun 2 bulan dibawa oleh ibunya ke RS FMC

karena mencret 2 hari SMRS. Frekuensi 4 kali, konsistensi cair disertai ampas tanpa
darah dan lendir, dan tidak bau busuk. Pasien mengalami demam yang tidak terlalu
tinggi 1 hari SMRS dan disertai muntah 4 jam SMRS konsistensi cair dengan maknan,
pasien tampak lemas dan rewel. Nafsu makan berkurang. Pada pemeriksaan fisik suhu:
37,3C, nadi: 112x/menit. RR 28x/menit. Kelopak mata cekung, mukosa mulut kering,
BU meningkat. Turgor kulit sedikit melambat, akral hangat. Pemeriksaan laboratorium
darah rutin Hb 12,6 gr/dl, leukosit 11.600/mm3, trombosit 383.000/mm, Ht 36,4%,
pemeriksaan laboratorium elektrolit Na 133 mmol/L, K 3,5 mmol/L, Cl 97 mmol/L.
DIAGNOSIS KERJA
Gastroenteritis dengan dehidrasi ringan sedang suspect virus
Dasar diagnosis:

Diare cair akut pada anak disebabkan tersering oleh virus dan bersifat self

limiting.
Diare berlangsung 2 hari SMRS sebanyak 4 kali, konsistensi cair sedikit ampas
Turgor kulit melambat, mata cekung, anak rewel, tampak haus
Demam tanpa menggigil, mual, muntah

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Disentri
Disentri merupakan keadaan dimana terjadinya diare yang disertai darah pada tinja.
Disentri dapat disebabkan oleh bakteri atau parasit (amoeba). Pasien dengan
disentri dapat mengalami demam biasanya subfebril, mual, rasa kram di perut,
biasanya konsistensi feses akan padat, berwarna kehijauan dan disertai darah,
berlendir, tidak berbau.
2. Diare enterotoksigenik
Merupakan diare yangt disebabkan oleh bakteri non invasiv seperti V. cholerae
eltor, ETEC, C.perfringens. toksin pada mukosa menimbulkan sekresi aktif ion
klorida dan di ikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium. Gejala
diare cair yang mendadak, nyeri abdomen, mual, muntah dan sedikit atau tidak ada
demam.
PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:
1.
2.
3.
4.

Ringer asetat 300 cc diguyur, sealnjutnya dengan kecepatan 5 tpm.

Ondansetron 3x1 mg
Ranitidin 2x10 mg
Paracetamol syrup 120mg/5ml 3x 1/2 cth

Non Medikamentosa:
Pemberian cairan rehidrasi oral sebanyak 50 ml/kgbb peroral pada 1 jam pertama.
Jumlah cairan yang diberikan pada 1 jam pertama adalah 50 x 9,5 = 475 cc (sekitar 500
cc). Selanjutnya diberikan cairan sebanyak 125 ml/kgbb/hari (sekitar 1200 cc/hari).
Edukasi:

Memberi tahu kepada ibu pasien untuk menjaga kebersihan anak dengan cara

membiasakan cuci tangan sebelum makan.

Anak harus rajin diberi minum untuk menghindari dehidrasi. Jika di perlukan
dapat di berikan oralit, untuk mengganti cairan yang hilang. Cara pemberian
oralit berikan sedikit-sedikit tetapi sering dari cangkir. Jika anak muntah,

tunggu 10 menit, kemudian lanjutkan lagi dengan lebihlambat.

Kebersihan dalam menyediakan makanan untuk anak juga harus diperhatikan.
Anak juga harus dilatih untuk tidak jajan sembarangan.

Nutrisi:

Pemberian ASI tetap dilanjutkan.

Pemberian makanan lunak sedikit demi sedikit namun sering.
Pemberian makanan dapat dihentikan jika anak muntah dan dapat diberikan
kembali beberapa saat kemudian.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan:

Melakukan pemeriksaan feses dan kultur tinja untuk mencari penyebab dari diare.
PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam