BAB III

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. D

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 12 tahun 2 bln 10 hari

Tanggal Lahir

: 18 Juli 2003

Pekerjaan

: Pelajar

Status

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Duren RT.XX RW.XX, Kec. Bandungan

No RM

: 084592

ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 28 September 2015, pukul 10.30
WIB di Poliklinik THT RSUD Ambarawa.
Keluhan Utama
Nyeri tenggorok dan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan
Demam
Nafsu makan berkurang
Tidak terdapat batuk dan keluar cairan dari hidung (pilek)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Ambarawa pada tanggal 28
September 2015 dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan ketika makan, minum atau menelan air liur. Nyeri diiringi dengan
13

demam pada pasien dan tidak nafsu makan. Tidak terdapat keluhan batuk atau
pilek dan sesak ketika bernapas. Pasien mengatakan sering jajan makanan di luar
dan minum minuman yang berwarna.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tonsilitis : Pasien pernah mengalami keluhan serupa

Riwayat ISPA

Riwayat Operasi : disangkal (-)

Riwayat Alergi : disangkal (-)

: disangkal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Adik pasien pernah mengalami keluhan serupa
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya pasien belum pernah berobat ke dokter ataupun minum obat
warung.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sering jajan makanan seperti chiki dan minuman yang berwarna
diluar.

PEMERIKSAAN FISIK
1

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik, tampak sakit ringan.
Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 85x/menit

Suhu

: 38o C

Pernapasan

: 18 x/menit

Berat Badan

: 28 kg

14

Kepala
Bentuk

: Normocephal

Mata

: Konjuntiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut

: Bibir kering (-), faring hiperemis (+), Tonsil T2-T2

Telinga: tanda radang (-)

Leher

: Deviasi (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk normal, gerak nafas kedua dada simetris
Palpasi
: Vokal fremitus +/+ simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler Breath Sound +/+, rhonki -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus cordis teraba
Perkusi : Batas Atas Jantung : ICS II Linea Parasternal Sin
Batas Jantung Kanan: ICS II-III Linea Parasternal Dextra
Batas Pinggang Jantung: ICS V Linea Midclavicularis Sin
Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

Ekstremitas

: Datar
: Bising usus (+) normal
: Hepar dan lien tidak teraba membesar
: Timpani
: Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

STATUS LOKALIS
TELINGA
Dextra

Sinistra

15

Aurikula :
- Deformitas

(-)

(-)

- Hiperemis

(-)

(-)

- Edema

(-)

(-)

- Serumen

(-)

(-)

- Edema

(-)

(-)

- Hiperemis

(-)

(-)

- Furunkel

(-)

(-)

- Otore

(-)

(-)

- Kolesteatoma

(-)

(-)

Intak

Intak

Inspeksi

Palpasi

MAE :

Membran Timpani

HIDUNG

Hidung

Warna seperti sekitar, Nyeri tekan (-),

Simetris, deformitas (-),
massa (-), lesi(-)

Paranasal

Warna seperti sekitar, Nyeri tekan (-), nyeri

Simetris, deformitas (-), ketok (-)
massa (-), lesi(-)

16

Dextra

Sinistra

Vestibulum

Vibrise (+), hiperemis (-) Vibrise (+), hiperemis (-)

Cavum nasi

Cukup lapang

Cukup lapang

(-)

(-)

Discharge
Mukosa
Konka inferior

Tumor/massa
Septum

Basah (+), Warna merah Basah (+), Warna merah

muda

muda

hiperemis (-),

hiperemis (-),

permukaan licin(+)

permukaan licin(+)

Edem (-), hipertrofi (-)

Edem (-), hipertrofi (-)

(-)
Deviasi septum (-)

(-)
Deviasi septum (-)

TENGGOROK
Faring

Hiperemis (+)
Granulasi (-)
Post nasal drip (-)
Eksudat (-)

Ukuran Tonsil

T2-T2

Detritus

(+) di tonsil sebelah kanan

Kripta

Kripta tidak melebar

RESUME
Seorang anak perempuan berumur (12 tahun) datang ke Poliklinik THT
RSUD Ambarawa pada tanggal 28 September 2015 dengan keluhan nyeri
menelan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan ketika makan, minum atau
menelan air liur. Nyeri diiringi dengan demam pada pasien dan tidak nafsu makan.

17

Tidak terdapat keluhan batuk atau pilek dan sesak ketika bernapas. Sebelumnya
pasien belum pernah berobat ke dokter ataupun minum obat warung. Pasien sering
jajan makanan seperti chiki dan minuman yang berwarna diluar.
Pada pemeriksaan mulut dengan menggunakan pen light dan spatle tongue
ditemukan faring hiperemis, tonsil T2-T2 dan detritus di tonsil sebelah kanan.
Pada pemeriksaan suhu tubuh dengan menggunakan termometer didapatkan suhu
sebesar 38 oC.
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis Akut
PENATALAKSAAN
NON FARMAKOLOGI
Edukasi: Hindari makanan yang beli diluar seperti chiki, hindari minuman
yang berwarna dan hindari minum es.
FARMAKOLOGI
Lapicef (diberikan 2 kali sehari selama 5 hari)
Lapistan (diberikan 3 kali sehari selama 5hari)
PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia Ad Bonam

Quo ad fungtionam

: Dubia Ad Bonam

Quo ad sanationam

: Dubia Ad Bonam

18