Informed Consent kepada Pasien dan Keluarga :

Diagnosis : Ileus Obstructive (Obstruksi Usus)

Tindakan :
Operasi :
o Rencana Tindakan :
o Kemungkinan Temuan saat OP :
o Kemungkinan yang akan dilakukan dari Temuan saat OP :
Reseksi Anastomosis, Stoma (Kolostomi)
Resiko OP :
Meninggal pada saat / Post OP o.k :
o Acute Myocard Infark (Hearth Attack) Cardiac Arrest
o Pulmonary Embolism (Emboli Udara / Paru)
o Perdarahan Syok Hypovolemic, DLL
Komplikasi Post OP :
Dini :
o OP Ulang o.k :
Perdarahan Post OP
Anastomosis Leakage (Usus Bocor), Retraksi / Prolaps
Kolostomi
o Post Operative Ileus (Kembung Post OP)
Lanjut :
o Infeksi Luka OP (ILO), Adhesive (Perlengketan Usus), Residif
(Kambuh)

Pasien dan Keluarga telah Setuju dan Mengerti Penjelasan oleh Dokter.
Dokter

Yang Membuat Pernyataan

(dr. Doni Kurniawan SpB)

(.)

Pihak Keluarga

(.)
(.)

Perawat