Informed Consent kepada Pasien dan Keluarga :

Diagnosis :
Tindakan :
Resiko OP :
Meninggal pada saat / Post OP o.k :
o Acute Myocard Infark (Hearth Attack) Cardiac Arrest
o Pulmonary Embolism (Emboli Udara / Paru),
o Perdarahan, DLL
Komplikasi Post OP :
o OP Ulang, Infeksi Luka OP (ILO)

Pasien dan Keluarga telah Setuju dan Mengerti Penjelasan oleh Dokter.

Dokter

Yang Membuat Pernyataan

(dr. Doni Kurniawan SpB)

(.)

Pihak Keluarga

(.)
(.)

Perawat