Informed Consent kepada Pasien dan Keluarga :

Diagnosis : Tumor Thyroid

Tindakan :
Operasi :
o Isthmolobectomy PA
Jinak
Ganas Konsul / Rujuk Bedah Onkologi Total
Thyroidectomy
Resiko OP :
Meninggal pada saat / Post OP o.k :
o Acute Myocard Infark (Hearth Attack) Cardiac Arrest
o Pulmonary Embolism (Emboli Udara / Paru), Tracheomalacia,
Perdarahan, DLL
Komplikasi Post OP :
Dini :
o OP Ulang o.k :
Perdarahan Post OP (Hematoma)
o Suara Serak :
Cedera Saraf (N. Recurrent Laryngeal)

Lanjut :
o Infeksi Luka OP (ILO)
o Hypoparathyroidism (Glandula Parathyroid terangkat)
Hipokalsemia
o Residif (Kambuh), Seroma (Bengkak & Produksi cairan)

Pasien dan Keluarga telah Setuju dan Mengerti Penjelasan oleh Dokter.
Dokter

Yang Membuat Pernyataan

(dr. Doni Kurniawan SpB)

(.)

Pihak Keluarga

(.)
(.)

Perawat