BAB II

LAPORAN KASUS

I. A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Suku Bangsa
Tanggal Masuk
No. RM

: An. D.S
: 9 tahun
: Perempuan
: Islam
: Jln. Gunung Besi
: Melayu
: 07-02-2015
:-

B. Identitas Orang Tua

Ayah

Ibu

Nama

Tn. S

Ny. S

Umur

49 tahun

45 tahun

Agama

Islam

Islam

Pendidikan

SMA

SMA

Pekerjaan

Pedagang

IRT

II. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

Pemeriksaan dilakukan pada hari Sabtu, 07 Februari 2015 di UGD
1.Keluhan utama
: Demam tinggi sejak 5 hari sebelum masuk RS
2.Keluhan tambahan
:
bintik bintik merah
nyeri ulu hati
sakit kepala
mual dan mutah
nafsu makan menurun dan lemasl
3. Riwayat Penyakit

a) Riwayat Penyakit Sekarang :

Awalnya pasien datang dengan diantar kedua orang tuanya ke IGD RSUD abdul
Aziz Singkawang dengan keluhan sudah demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengeluh demam tinggi disertai dengan nyeri kepala. Keluhan batuk
pilek disangkal oleh pasien. Sebelumnya pasien sudah dibawa ke klinik terdekat dan

diberikan obat, namun tidak membaik sama sekali. Saat dibawa ke IGD RSUD
pasien tampak lemah, dengan tanda-tanda vital : kesadaran : compos mentis, TD :
80/60, Nadi : 68x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 36,2 C, tangan dan kaki pasien teraba
dingin, selain itu pasien juga sulit untuk makan, hanya ingin minum air putih sedikit.
Terdapat bintik-bintik merah pada tubuh pasien dan pasien juga mengalami mual
muntah dan nyeri ulu hati. Pasien menyangkal sehabis bepergian ke luar kota.
b) Riwayat Penyakit Dahulu

: Tidak ada keluhan seperti ini sebelumnya

c) Riwayat Penyakit Keluarga

: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami

keluhan yang sama dengan pasien. Dilingkungan
sekitar terdapat tetangga pasien yang sedang
terkena DBD.

d) Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

Perawatan Antenatal

Rutin kontrol ke bidan

Morbiditas

- Ibu sehat selama kehamilan

Tidak pernah mengkonsumsi obat

Kehamilan

yang tidak disarankan oleh dokter

-Tidak merokok

KEHAMILAN

-Tidak mengkonsumsi minuman

keras

KELAHIRAN

Tempat kelahiran

Singkawang

Penolong persalinan

Bidan

Cara persalinan

Spontan

Masa gestasi

Cukup bulan (9 bulan)

Keadaan bayi

o Berat lahir

: 3000 gr

o Panjang badan

: 47 cm

o Lingkar kepala

: Lupa

o Langsung menangis : Ya
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pertumbuhan gigi

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

f) Riwayat Makanan :

: Tidak ingat (Normal = 59 bulan)

e)

Anak tidak mendapatkan ASI sejak dari lahir. Anak mengkonsumsi susu formula
sejak lahir sampai usia 3 tahun. Anak sudah mengikuti menu makanan keluarga saat
berusia 2 tahun.
g) Riwayat Imunisasi Dasar :
BCG pada usia 2 bulan
h) Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :
Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama 2 orang anggota keluarga lainnya. Pasien, ibu, dan Ayah.
Penghasilan dari hasil pekerjaan ayah tidak menetap. Hasil penghasilan kira-kira
mencapai 50.000/hari.

III. Pemeriksaan Fisik

Keterangan data dibawah ini, diambil dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada
07 Februari 2015(IGD RSUD abdul Aziz Singkawang).
A. Status Lokalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Tampak sakit sedang berat

: Compos Mentis
: TD
: 70/60 mmHg
Frekuensi Nadi
: 68 x/menit, lemah

Frekuensi Pernafasan: 24 x/menit tipe cepat dalam

Suhu
: 35,7oC

B. Status gizi

Gizi

BB = 20 kg

TB = 118cm
C. Status Generalis
1) Kepala

: Normocephal
Rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut (rontok), tumbuh teratur

2) Mata

3) THT

: Konjungtiva

: Anemis +/+

Sklera

: Ikterik -/-

Periorbita

: Oedema -/-

: Telinga

: Liang telinga lapang kanan & kiri

Sekret (serumen)

: -/-

Hiperemis (tanda peradangan) : -/Hidung

: Bentuk normal
Tidak ada deviasi septum nasi
Sekret -/-

Mulut

: Uvula tidak deviasi

Lidah tidak deviasi, permukaan bersih

Leher

: Pembesaran KGB (-), Kelenjar Thyroid (-)

Trakea ditengah (tidak deviasi kanan atau kiri)

4) Kulit

: Warna

: Sawo matang (kuning kecoklatan)

Suhu raba : dingin

Petechie
5) Thorax
Pulmo

: ada

:
: Inspeksi : Kedua hemithorax kanan-kiri simetris pada keadaan statis dan
dinamis
Tidak terdapat sikatrix ataupun jejas
Palpasi

: Fremitus vokal simetris kanan-kiri

Fremitus taktil simetris ki-ka

Perkusi

: Hemitorak kanan

: Sonor di seluruh lapang paru kanan

Hemitorak kiri

: Sonor di seluruh lapang paru kiri

Auskultasi : Vesikuler +/+

Wheezing -/- Ronki -/Cor

: Inspeksi
Palpasi

: Pulsasi iktus kordis terlihat

: Pulsasi iktus kordis teraba di ICS 5
sinistra

linea midclavicula

Perkusi
Auskultasi

: Batas jantung normal

: BJ 1- BJ 2 normal reguler
Murmur (-)
Gallop (-)

6) Abdomen : Inspeksi

: Perut tampak datar, pelebaran vena (-), jejas (-)

Auskultasi

: BU (+) normal, Undulasi (-), Shiffting Dulness (-)

Palpasi

: Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar
Nyeri tekan (+) kuadran atas tengah

Perkusi

: Timpani di seluruh kuadran abdomen

7) Ekstremitas : Akral hangat

Oedema

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah
6/2/15

Jenis
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Thrombosit

5/2/15

Jam

15,5
43
7.600
116.000

02.00
15,9
41
4.600
98.000

V. Resume

7/2/15
: jam
07.00
15,8
38
4.550
78.000

7/2/15

7/2/15

: jam :10 . Jam

00
15,5
43
7.390
50.000

13.00
13,4
42
6.280
116.000

Satuan

Nilai Normal

g/dl
%
Ul
Ul

13,2-17,3
40-52
3800-10600
150000-440000

Pasien datang dengan diantar kedua orang tuanya ke IGD RSUD Abdul Aziz singkawang
dengan keluhan sudah demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh
demam tinggi disertai dengan nyeri kepala. Keluhan batuk pilek disangkal oleh pasien.
Sebelumnya pasien sudah dibawa ke klinik terdekat dan diberikan obat, namun tidak
membaik. Saat dibawa ke IGD RSUD Pasar Rebo pasien tampak lemah, dengan tanda-tanda
vital : kesadaran : compos mentis, TD : 70/60, Nadi : 68x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 36,2
C, tangan dan kaki pasien teraba dingin. selain itu pasien juga sulit untuk makan, hanya ingin
minum air putih sedikit. Terdapat bintik-bintik merah pada tubuh pasien dan pasien juga
mengalami mual muntah dan nyeri ulu hati. Pasien menyangkal sehabis bepergian ke luar
kota.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan petechie pada kulit, dan nyeri tekan pada abdomen
kuadran tengah atas.
VI. Diagnosis Kerja
Dengue Syok Syndrome DHF Grade III

VIII. Pengkajian Masalah

DHF grade III, atas dasar :
Gejala klinis : - Demam tinggi sejak 4 hari SMRS
- Petechie
- Akral dingin
- Nafsu makan menurun
- Nyeri kepala
- Mual dan muntah
- Tanda tanda vital KU : tampak sakit sedang, kes : compos mentis, TD :
70/60, HR : 68x/mnt dan RR : 20x/mnt
- Hasil laboraturium
IX. Rencana Penatalaksanaan

IVFD RA loading 400cc/1 jam

Gelofusine (Succinylated gelatine) 2 x 250 cc dlm 2,5 jam
Inj Ranitidine 2 x amp

Evaluasi Urine (DC)

Observasi tanda tanda vital setiap 30 menit
Observasi HHLT/4 jam
Koreksi ada tanda tanda syok atau tidak

X. Prognosis
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Fungtionam

: Dubia ad bonam

Ad Sanactionam

: Dubia ad bonam