STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. N

Umur

: 31 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jalan Putak2 Pusri

Pekerjaan

: Pegawai

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Indonesia

Tanggal Pemeriksaan

: 18 Desember 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Pandangan mata kanan kabur.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

2 minggu yang lalu, pasien mengeluh seperti kemasukan bulu mata.
Keesokan harinya, mata kanan pasien terasa nyeri (+), mata merah (+), silau
(+) saat terkena cahaya, mata berair-air (-), rasa mengganjal (+), kotoran
mata (-), dan penglihatan kabur (+), mual (-), muntah (-), penglihatan seperti
terowongan (-). Pasien berobat kedokter dan diberi obat xytrol 4-6x/hr.
1 hari yang lalu, keluhan pasien tidak berkurang, matanya,
bertambah kabur. Pasien juga mengaku terdapat kotoran mata (+), mata
berair-air (+), mata merah (+) nyeri (+) rasa mengganjal (+)mual (-), muntah
(-), penglihatan seperti terowongan (-). Pasien lalu berobat ke RSKMM
Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
- Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal.
- Riwayat darah tinggi disangkal.
1

- Riwayat kencing manis disangkal.

- Riwayat trauma pada mata disangkal.
- Riwayat memakai kacamata disangkal.
- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalikus
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Status Gizi

: Normoweight

Status Oftalmologikus
Visus
TIO

Okuli Dekstra
6/21
P= N+0

Okuli Sinistra
6/9
P= N+0
Infiltrat Pungtata

KBM
*GBM

Ortoforia
0

0
0

0
0

Segmen Anterior
Palpebra

Tenang

0
0

0
0

Tenang

IV.

Konjungtiva

Injeksi silier (+), secret (+)

Tenang

Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen posterior
Refleks fundus
Papil
Makula
Retina

FT (+), Infiltrat Pungtata

Sedang
Gambaran baik
Bulat, sentral, RC (+), 3mm
Jernih

Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, sentral, RC (+), 3mm
Jernih

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang
- Fluoresent test
- Slit Lamp
- Pewarnaan Gram dan KOH

V.

Diagnosis Banding
- Keratokonjungtivitis okuli dextra
- Ulkus kornea

VI.

Diagnosis Kerja
Keratitis pungtata okuli dextra ec susp bakteri

VII.

Penatalaksanaan
KIE
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
dideritanya.
- Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pengobatan yang akan
dilakukan.
- Menjelaskan kepada pasien tentang cara pemakaian obat.
- Hindari memegang dan menggosok-gosok mata yang sakit.

- Menjaga kebersihan diri terutama selalu mencuci tangan sebelum

dan sesudah menyentuh mata.
- Menggunakan tisu sekali buang yang bersih dan tidak bergantian
dari satu mata ke mata yang lain.
Medikamentosa
- Antibiotik Topikal ED 6 x 1 gtt OD
- Anti Inflamasi Topikal ED 6 x 1 gtt OD
- Artificial tears ED 6 x 1 gtt OD
VIII. Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

VIII. Lampiran

Gambar 1. Keratitis punctata okuli dextra