Presentasi Kasus

Pembimbing :dr. Hasan, Sp.A

Identitas

Nama
: An. A
Usia
: 12 hari
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Gunung Guruh
Agama
: Islam
Tanggal masuk bangsal : 29 Mei 2015
Tanggal pemeriksaan : 30 Mei 2015

IDENTITAS ORANGTUA
Nama Ayah : Tn. S
Usia: 42 tahun
Pendidikan terakhir:
SD
Pekerjaan : buruh
Alamat: kp. Cikajang
RT 19/04 Gunung
Guruh Sukabumi

Nama Ibu
Usia

: Ny. E

: 37 tahun

Pendidikan terakhir: SMP

Pekerjaan : IRT
Alamat: kp. Cikajang RT 19/04 Gunung
Guruh Sukabumi

Anamnesa

Keluhan Utama : tubuh pasien menjadi kuning

sejak 5 hari SMRS
Keluhan tambahan : demam sejak 7 hari
SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 5 hari SMRS, pasien tampak kuning.

Awalnya di bola mata, wajah dan leher, namun
semakin hari semakin kuning dan tampak hingga
lengan atas dan tungkai. Namun telapak
kekuningan disangkal.
Pasien dirasakan mulai demam sejak 7 hari SMRS
dan demam dirasakan semakin tinggi selama 3
hari kemudian demam hilang. Pasien mulai rewel.
Keluhan sesak, riwayat kejang, disangkal ibu
pasien.
Pasien mau menyusu AS.
BAK kuning jernih, BAB warna coklat kehitaman, 56 kali ganti popok.

Riwayat Penyakit Sekarang

Laboratorium

Riwayat Keluarga

Riwayat kuning
pada anak
sebelumnya
disangkal
Diabetes Mellitus
disangkal
Hipertensi
disangkal
Alergi disangkal
Kanker disangkal

42
tahun

8
hari

Tinggal serumah
dengan ayah dan ibu
Satu rumah berisi 8
orang

2
tahu
n

7
tahu
n

37
tahu
n

8
tahu
n

10
tahu
n

15
tahu
n

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Lahir dari ibu P6A0

Ibu tidak memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus
Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan NAPZA
Usia
gestasi

Cara lahir

BBL

39 minggu

PSP

3500

37 minggu

PSP

2900

39 minggu

PSP

2800

39 minggu

PSP

3200

39 minggu

PSP

3000

37 minggu

PSP

3200

PBL

47 cm

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Usia kehamilan 37 minggu berdasarkan HPHT

ANC 8 kali ke puskesmas
Selama kehamilan tidak pernah mengalami perdarahan dari
vagina, trauma.
Ibu sempat mengalami keputihan sejak usia kehamilan 8 bulan,
warna putih, tidak berbau, tidak gatal.
Ibu tidak mengalami demam intrapartum, saat melahirkan
ketuban pecah sesaat sebelum anak lahir dan warna jernih.
Lahir ditolong oleh bidan di puskesmas.
Pasien langsung menangis sesaat setelah lahir. Sianosis
Golongan darah ibu A +
BAB + usia 20 jam

Riwayat Makanan
0

Riwayat makan

Menyusu sekitar 8 kali sehari, sekitar 15-30

menit, ASI lancar

Riwayat imunisasi

Polio : 1x di puskesmas
HB : 1x di puskesmas

Pemeriksaaan Fisik

Antropometri :

BB : 3100g
TB : 47 cm
LK : 34 cm

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran
: Compos mentis (E4V4M6)
Tanda-tanda vital :

HR
: 156 kali/menit
RR
: 70 kali/menit
Suhu
: 37,2 C
Saturasi
: 98%

Kepala

: Normosefali, deformitas (-),Ubun-ubun

kecil belum menutup, tidak cekung, wajah
tampak kuning
Mata
: mata cekung -/-, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (+/+)
Mulut
: mukosa oral lembap
Hidung
: deviasi septum (-), sekret (-/-),
nasal flare(-)
Telinga
: MAE +/+, sekret (-/-), membran timpani
intak
Leher
: pembesaran KGB (-), massa (-)

Toraks :

Paru :
Inspeksi : gerakan nafas kiri kanan tampak simetris,
retraksi interkostal minimal
Palpasi : gerakan nafas kiri kanan teraba simetris
Auskultasi : bronkovesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-, grunting Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 4
midklavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1,2 reguler, murmur -,
gallop -

Abdomen

Ekstremitas

Inspeksi : tampak cembung

Palpasi : hepar teraba 3 cm dibawah arcus
costae
Auskultasi : Bising usus + 4-5 kali/menit
Tampak kekuningan pada ekstremitas atas hingga
pergelangan tangan dan ekstremitas bawah
hingga sebatas tumit
Kramer 4

Turgor kulit baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Saraf Kranial:
N I : sulit dinilai
N II: sulit dinilai
N III, IV, VI: pergerakan sulit dinilai
N V: sulit dinilai
N VII: Wajah simetris, perubahan ekspresi
dengan nyeri +
NVIII: sulit dinilai
N IX&X: reflek menelan dan batuk (+)
N XI : sulit dinilai
N XII :kesulitan menelan -

Hasil Laboratorium

Golongan darah : O +
Bilirubin total : 24,26
Bilirubin direk : 2,05
Bilirubin indirek : 22,21

FOLLOW UP
Hari 1
Sebjektif
Objektif

Ibu mengatakan anaknya kuning

Kes: CM
TTV: nadi; 156x/min, RR: 70x/min, suhu 37,20C
Mata: ditutup
Lulut: mukosa lembab
THT: dbn
Jantung: BJ 1&2 reguler
Pulmo: VBS kiri=kanan, ronchi -/-, wheezing-/-, retraksi intercostal minimal
Abdomen: turgor elastis
Kulit: sianosis-, kramer 4

Analysis
Planning

Ikterus neonatorum
-ASI 12x20cc via OGT
-Ampicilin 3x150 mg IV
-Gentamicin 2x22,5 mg IV
- Fototerapi

Hari 2
Sebjektif
Objektif

Ibu mengatakan anaknya masih kuning

Kes: CM
TTV: nadi; 150x/min, RR: 50x/min, suhu 370C
Mata: ditutup
Lulut: mukosa lembab
THT: dbn
Jantung: BJ 1&2 reguler
Pulmo: VBS kiri=kanan, ronchi -/-, wheezing-/-,retraksi interkostal minimal
Abdomen: turgor elastis

Analysis
Planning

Ikterus neonatorum
ASI 12x20cc via OGT
Ampicilin 3x150 mg IV
Gentamicin 2x22,5 mg IV
Fototerapi

Hari 3
Sebjektif
Objektif

Ibu mengatakan anaknya kuning berkurang

Kes: CM
TTV: nadi; 160x/min, RR: 50x/min, suhu 36.40C
BB: 4080 g
Mata: ditutup
Mulut: mukosa lembab
THT: dbn
Jantung: BJ 1&2 reguler
Pulmo: VBS kiri=kanan, ronchi -/-, wheezing-/Abdomen: turgor elastis

Analysis
Planning

Ikterus neonatorum
- ASI 12x20cc via OGT
Ampicilin 3x150 mg IV (50mg/kg/dosis)
Gentamicin 1x12 mg IV (~4mg/kg/dosis)
Fototerapi , cek ulang bilirubin jika <12 mg/dL stop

Resume

By. A, laki-laki usia 12 hari datang dengan keluhan

utama:
Tubuh pasien menjadi kuning sejak 5 hari SMRS
Keluhan tambahan :
demam sejak 7 hari SMRS

PF

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran
: Compos mentis (E4V4M6)
Tanda-tanda vital :

HR
: 156 kali/menit
RR : 70 kali/menit
Suhu : 37,2 C
Saturasi : 98% (Down Score 2)

Resume
Kepala

: Ubun-ubun tidak cekung, wajah tampak

kuning
Mata
:sklera ikterik (+/+)
Mulut
: mukosa oral lembap
Paru
: retraksi interkostal minimal,
bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing
-/-, grunting
Kulit
: turgor kulit baik, tampak kekuningan
dari wajah
hingga lengan bawah dan tungkai
bawah
PF neurologis : sulit dinilai

Resume

Laboratorium :

Golongan darah ibu : A+

Golongan darah anak :O +
Bilirubin total : 24,26
Bilirubin direk : 2,05
Bilirubin indirek : 22,21

Diagnosis kerja

Ikterus neonatorum ec suspek late onset

sepsis

Terapi

Rawat dalam bangsal

ASI 12x20cc via OGT
Ampicilin 3x150 mg IV
Gentamicin 2x22,5 mg IV
Fototerapi

Saran pemeriksaan

Cek darah lengkap

Bilirubin total,indirek dan direk
Kultur darah
Lumbal pungsi

prognosis

Quo ad vitam
: dubia
Quo ad sanactionam : dubia
Quo ad functionam : dubia

PEMBAHASAN

Mengapa pasien ini ikterus neonatorum

Definisi

BILIRUBIN I
unconjugated
bilirubin
BILIRUBIN I

BILIRUBIN II

Bila berat, bisa

kerusakan otak

FAKTOR RISIKO pada pasien

Bayi Prematur, hati belum mampu proses bilirubin; minum lebih sedikit, BAB
lebih jarang
Riwayat saudara jaundice
Bruising (Perdarahan Di Bawah Kulit)
Feeding : Bayi Kurang Minum Jarang Bab
Ketidak Cocokan Gol Darah, Penyakit Hemolitik
Laki > Perempuan, Asia, Mediterranian
Bayi besar ibu DM
Obat-obatan menghambat glukoronil transferase
Polycytemia
Trisomi 21
Oxytocin induction
Kehilangan berat badan (dehidrasi atau kehilangan kalori)

Klasifikasi Ikterus
Normal bilirubin indirect pada serum tali pusat 1-3 mg/dL dan
meningkat kurang dari 5mg/dL/24 jam.

Jaundice fisiologis
Muncul > 24 jam
Memuncak 3-5 hari
6-8 mg/dL (BCB)
10-12 mg/dl (BKB)
Menurun hari ke 5-7 2
mg/dL
Prematur menghilang
bisa lebih lama (14 hari)
Akumulasi serum bilirubin
< 5 mg/dl
Akibat :
Belum matangnya
fungsi hati
Produksi bilirubin
setelah pemecahan sel
darah merah fetal
terbatasnya konjugasi
bilirubin oleh liver.

Jaundice patologis
Timbul <24 jam
Bilirubin direct >2 mg/dl
Akumulasi serum bilirubin >5 mg/dl
Bilirubin total serum >17 mg/dl
(bayi dengan ASI)
Ikterus menetap
BCB 8 hari
BKB 14 hari
Riwayat keluarga (+)
Pucat, hati-limpa besar
PT gagal turunkan TSB
rhesus incompatibility
ABO incompatibility
infeksi berat (sepsis)
G6PD
memar berat

Grafik perbedaan kadar bilirubin pada ikterus

fisiologis dan patologis

Bagaiamana ikterus fisiologis pada bayi

prematur ???

Awitan terjadi lebih dini

Puncak lebih lambat

Kadar puncak lebih tinggi

Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang sampai dengan 2

minggu

Etiologi Ikterus Patologis

ETIOLOGI SERING

Mengapa bayi pengalami

ikterus pada minggu-1 ???
-

Meningkatnya
produksi bilirubin

Menurunnya
ekskresi bilirubin

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1

minggu

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

Hematoma darah ekstravaskuler,

memar
Ketidaksesuaian golongan darah fetomaternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter
Polisitemia

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB

disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari usus

SIRKULASI ENTEROHEPATIK
Penurunan asupan enteral
Stenosis pilorik
Atresia/stenosis usus
Ileus mekonium
Sumbatan/plug mekonium
Penyakit Hirschsprung
43

HIPERBILIRUBINEMIA PENYEBAB
KEKURANGAN SEKRESI
(UNDERSECRETION)

Prematuritas
Hipotiroidisme
Bayi dari ibu penderita diabetes
Defisiensi enzim konjugasi uridin difosfat
glukuronil transferase herediter
Kelainan metabolisme lain

GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk

Kolestasis
Atresia biliaris
Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL

45

Diagnosis Banding
Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Inkompatibilitas darah Rh,ABO, atau golongan lain
Infeksiintra uterine
Kadang-kadang karena defisiensi enzim G-6-PD
Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
Biasanya ikterus fisiologis
Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah Rh, ABO
atau golongan lain
Defisiensi enzim G-6-PD atau enzim eritrosit lain juga
masih mungkin.
Policitemia
Hemolisis perdarahan tertutup *(perdarahan
subaponerosis,perdarahan hepar, sub capsula dll)

Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu

pertama
Sepsis
Dehidrasi dan asidosis Defisiensi G-6-PD
Pegaruh obat-obatan
Sindroma Criggler-Najjar , sindroma Gilbert
Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
Ikterus obtruktive
Hipotiroidisme
Breast milk jaundice
Infeksi
Hepatitis neonatal
Galaktosemia

PEMERIKSAAN FISIK
Di bawah sinar lampu/ cahaya
matahari (terang) :
# Tekan kulit dengan jari untuk
melihat warna kulit dan jaringan
subkutan (bagian kening, puncak
hidung:, dll) ---------- tampak
kuning
# Periksa sklera------ tampak ikterik
Progresivitas dengan laju sefalokaudal -----

KRAMER

dengan skala

Wajah: 5 mg/dl
Dada atas: 10 mg/dl
Abdomen dan paha atas: 15
mg/dl
Telapak kaki: 20 mg/dl

Kramer scoring

Pada pasien didapatkan kramer 4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Apusan darah tepi
A. LABORATORIUM
Laboratorium darah rutin : Hitung retikulosit
Bila ada hemolisis; Hb
hb, ht, leuko
electrophoresis, Skrining
Serum bilirubin total,direk
G6PD, fragilitas osmotik
dan indirek
Golongan darah, Rh, dan
antibodi pada ibu
Golongan darah bayi, Rh,
dan Tes Coombs direk pada
bayi

ASI vs Ikterus
Pemberian

ASI pada neonatus mungkin meningkatkan risiko

terjadinya awitan dini ikterus fisiologis.
Neonatus yang minum ASI memiliki kemungkinan 3-6 kali lebih
besar untuk mengalami ikterus sedang (total bilirubin serum >
12 mg/dL) atau ikterus berat (total bilirubin serum > 15 mg/dL
= 257 mol/L) daripada neonatus yang mendapat susu formula.
Pada ikterus karena ASI awitan lambat, puncak peningkatan
nilai bilirubin terjadi pada hari ke-6 sampai 14 pascakelahiran.
Total bilirubin serum antara 12-20 mg/dL dan sifatnya
nonpatologis. Penyebab ikterus karena ASI belum diketahui
secara pasti, namun terdapat teori yang menyatakan suatu
substansi dalam ASI yaitu -glukoronidase dan asam
lemak nonesterifikasi akan menghambat metabolisme
bilirubin. Bilirubin serum akan menurun setelah 2 minggu
pascakelahiran, namun mungkin bertahan tinggi dalam 1-3 bulan.

Breastfeeding Jaundice

Breastfeeding Jaundice, disebabkan ketika Bilirubin

yang telah larut dalam air (water soluble) masuk ke
dalam usus untuk dibuang melalui BAB, ada sebagian
yang akan diserap kembali oleh tubuh setelah oleh
dinding usus diubah lagi komposisinya menjadi larut
dalam lemak (fat soluble).
Semakin banyak BAB yang berhasil mengeluarkan
Bilirubin maka, akan semakin sedikit yang terserap
kembali oleh tubuh bayi.
Oleh karena itu, penting sekali bagi bayi baru lahir
untuk minum asi dalam bentuk kolostrum yang banyak
mengandung zat laxative sehingga bilirubin dapat
dikeluarkan secara maksimal sehingga sedikit sekali
yang akan terserap kembali ke dalam tubuhnya.

BreastMilk Jaundice

INKOMPATIBILITAS ABO
Potensial Inkompatibilitas ABO fetal-maternal
Golongan Darah Maternal

Golongan Darah Fetal

A atau B

A atau AB

B atau AB

Kern Ikterus
Patologis
Bili terlalu tinggi
menembus otak
kerusakan otak!!
Jangka panjang:
Ketulian
Gangguan
penglihatan
Gangguan
perkembangan
Cerebral Palsy

Acute bilirubin encephalopathy

Kernicterus

Lesu, ngantuk
rewel tidak sadar,
koma
Lemah lunglai otot
menegang kaku
seperti busur
Tidak mau minum
high-pitched cry
57

Klasifikasi
Kern ikterus

Stadium 1
Refleks moro jelek, hipotoni, letargi, poor feeding,
vomitus, high pitched cry, kejang.
Stadium 2
Opistotonus, panas, rigiditas, occulogyric crises, mata
cenderung deviasi ke atas.
Stadium 3
Spastisitas menurun, pada usia sekitar 1 minggu.
Stadium 4
Gejala sisa lanjut; spastisitas, atetosis, tuli
parsial/komplit, retardasi mental, paralisis bola mata ke
atas, displasia mental

TATALAKSANA

Prinsip : menurunkan bilirubin indirek kern

icterus
Tergantung pada keadaan, usia, berat badan
bayi

a.
b.
c.
d.

Hidrasi Pemberian asupan

Fototerapi
Transfusi ganti
Koreksi hipoksia, infeksi, asidosis

STATUS HIDRASI DAN PEMBERIAN MINUM

a)
b)

c)
d)

Pemberian minum untuk mencegah dan

mengobati Ikterus Neonatorum
Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8
-12 kali setiap hari untuk beberapa hari
pertama
penurunan asupan kalori/dehidrasi dapat
meningkatkan Ikterus
Suplementasi dengan air atau air dekstrosa
tidak akan mencegah atau mengobati
hiperbilirubinemia

Terapi fototerapi

Tujuan terapi adalah untuk mencegah kadar konsentrasi bilirubin

indirek mencapai kadar yang neurotoxic.
Fototerapi direkomendasikan dan apabila gagal maka dapat
dilakukan transfusi ganti, untuk mempertahankan kadar bilirubin
di bawah kadar yang di ada.

FOTOTERAPI
Jaundice secara klinis dan hiperbilirubinemia indirect
akan menurun pada paparan spectrum cahaya intensitas
tinggi.
Bilirubin dapat mengabsorpsi cahaya maksimal pada
blue range (420-470 nm), tetapi cahaya putih spectrum
luas, biru, cahaya biru spektum sempit (super), dan
kadang cahaya hijau, diketahui efektif dalam
menurunkan kadar bilirubin.
Fototerapi juga mengubah bilirubin dengan reaksi
ireversibel, menjadi isomer structural lumirubin, yang
akan dieksresikan melalui ginjal dalam bentuk tidak
terkonjugasi.

Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Cukup Bulan Sehat
Usia
(jam)

Pertimbangk
an terapi
sinar

2548

> 12 mg/dl

4972

> 15 mg/dl

>72

> 17 mg/dl

Terapi sinar

> 15 mg/dl

> 18 mg/dl

> 20 mg/dl

Transfusi
tukar

> 20 mg/dl
> 25 mg/dl

> 25 mg/dl

Transfusi tukar
dan Terapi sinar
> 25 mg/dl

> 30 mg/dl

> 30 mg/dl

Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus

Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37 minggu)
Neonatus Kurang Bulan
Sehat:
Kadar Total Bilirubin
Serum (mg/dl)

Neonatus Kurang Bulan

Sakit:
Kadar Total Bilirubin
Serum (mg/dl)

Terapi sinar

Transfusi
ganti

Terapi
sinar

Transfusi
ganti

5-7

10

4-6

8-10

1.001-1.500
g

7-10

10-15

6-8

10-12

1.501-2.000
g

10

17

8-10

15

10-12

18

10

17

Berat
Hingga
1.000 g

> 2.000 g

Indikasi Terapi Sinar

Hiperbilirubinemia berdasarkan
berat badan
Berat Badan Lahir
(gram)

Indikasi Terapi Sinar (kadar bilirubin)

<1000

Fototerapi,.
transfusi ganti pada kadar 10-12 mg/dl

1000-1.500

Fototerapi pada kadar 7-9 mg/dl.

Transfusi ganti pada kadar 12-15 mg/dl

1500-2000

Fototerapi pada kadar 10-12 mg/dl.

Transfusi ganti pada kadar 15-18 mg/dl

2000-2500

Fototerapi pada kadar 13-15 mg/dl.

Transfusi ganti pada kadar 18-20 mg/dl

>2500

Fototerapi pada kadar 12-15 mg/dl.

Transfusi ganti pada kadar 18-20 mg/dl

Pada saat paparan fototerapi, mata bayi harus ditutupi

untuk mencegah paparan cahaya ke dalam mata.

Temperatur tubuh harus terus dimonitor, serum bilirubin

harus dimonitor setiap interval 12-24 jam dan 4-8 jam
pada bayi dengan hemolitik.

Kapan penghentian
Fototerapi ?

Bayi cukup bulan bilirubin 12 mg/dL (205 mol/dL)

mol/dL)
Bayi kurang bulan bilirubin 10 mg/dL (171 mol/dL)
TSB < 14 15 mg/dl Tidak perlu memperpanjang
perawatan, Umumnya TSB tidak perlu diukur ulang
Bila timbul efek samping
Enteritis
Hipertermia Hipertermia
Dehidrasi
Kelainan kulit
Gangguan minum
Bronze baby syndrome
Kerusakan retina

Komplikasi fototerapi ialah feces yang lembek,

erythematous macular rash, purpuric rash, overheat,
dehidrasi dan bronze baby syndrome (diskolorisasi kulit
menjadi coklat keabu-abuan gelap pada bayi yang
melakukan fototerapi)
( pada pasien selama dilakukan fototeraapi tidak muncul
efek/komplikasi akibat fototerapi.)

Transfusi Ganti (Exchange Transfussion)

Transfusi ganti dilakukan apabila fototerapi intensif telah
dilakukan akan tetapi gagal untuk menurunkan bilirubin
ke kadar yang aman dan jika bayi telah memperlihatkan
tanda kernicterus.
Teknik ini mengeliminasi bilirubin dari sirkulasi.
Transfusi ganti ini bermanfaat terutama untuk bayi yang
mengalami hemolysis dengan sebab apapun.

 Prosedur

diulang hingga dua kali volume telah

darah tergantikan.
Komplikasi transfusi ganti :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Acidosis
abnormalitas elektrolit
Hipoglikemia
Trombositopenia
volume overload
Aritmia
Infeksi
kematian

Indikasi transfusi tukar

Gagal dengan intensif fototerapi.
Ensefalopati bilirubin akut (fase awal, intermediate,
lanjut/advanced) yang ditandai gejala hipertonia,
melengkung, retrocolli, opistotonus, panas, tangis
melengking.

Pada pasien tidak diberikan karena tidak masuk

dalam indikasi penggunaan transfusi ganti.

TERIMAKASIH

Kramer