2

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. ANAMNESIS
2.1.1. IDENTITAS PRIBADI
Nama
:
Abu Hanifah Lubis
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Usia
:
45 tahun
Suku Bangsa
:
Batak
Agama
:
Islam
Alamat
:
Jl.R.Poyong Hewan no.131 Kel.Mabar
Status
:
Sudah Menikah
Pekerjaan
:
Pegawai Swasta
Tanggal Masuk :
2/11/2015
2.1.2. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Telaah
:

Penurunan Kesadaran
Hal ini dialami OS sejak 1 jam SMRS

secara tiba-tiba saat OS sedang beraktivitas ringan. Riwayat nyeri

kepala (-),muntah menyembur (+) 1x,kejang (-), riwayat hipertensi
(+) sejak 5 tahun ini dengan pengobatan teratur amlodipin 1x10mg,
Riwayat DM,hiperkolesterol,asam urat,sakit jantung di sangkal oleh
os. Riwayat stroke sebelumnya (-)
RPT
RPO

:
:

Hipertensi
Amlodipine

2.1.3. ANAMNESA TRAKTUS

Traktus sirkulatorius
Traktus respiratorius
Traktus digestivus
Traktus urogenitalis
Penyakit terdahulu & kecelakaan
Intoksikasi & obat-obat2an

:
:
:
:
:
:

2.1.4. ANAMNESA KELUARGA

Faktor herediter
:
Faktor familier
:
Lain-lain
:

(-)
(-)
(-)

2.1.5.

ANAMNESA SOSIAL

Hipertensi (+)
Sesak nafas (-)
BAB (+) normal
BAK (+) normal
Hipertensi
(-)

Kelahiran & pertumbuhan

Imunisasi
Pendidikan
Pekerjaan
Perkawinan & anak

:
:
:
:
:

Tidak Jelas
Tidak jelas
Sarjana
Pegawai swasta
Menikah

2.2. PEMERIKSAAN JASMANI

2.2.1. PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi nafas
Temperatur
Kulit & selaput lendir
Kelenjar & getah bening
Persendian

:
:
:
:
:
:
:

240/140 mmHg
92x/menit
28x/menit
36,9C
Dalam batas normal
Pembesaran KGB (-)
Dalam batas normal

2.2.2. KEPALA & LEHER

Bentuk & posisi
Pergerakan
Kelainan panca indera
Rongga mulut & gigi
Kelenjar parotis
Desah

:
:
:
:
:
:

Bulat
normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
(-/-)

2.2.3.

RONGGA DADA & ABDOMEN

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

2.2.4. GENITALIA
Toucher
:

Rongga dada

Rongga abdomen

Simetris fusiformis
Stem Fremitus Ka=Ki
Sonor
Vesikuler

Datar
Soepel
Timpani
Peristaltik (+) normal

Tidak dilakukan pemeriksaan

2.3. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

2.3.1. SENSORIUM
2.3.2. KRANIUM
Bentuk
Fontanella
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Transluminasi
2.3.3.

:
:
:
:
:
:
:

Apatis

Bulat
Tertutup
Pulsasi a.temporalis, a.carotis reguler
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk
Tanda Kerniq
Tanda Brudzinski I
Tanda Brudzinski II

:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)

2.3.4. PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah
:
(+)
Sakit kepala
:
(-)
Kejang
:
(-)
2.3.5. NERVUS KRANIALIS
NERVUS I
Normosmia
:
Anosmia
:
Parosmia
:
Hiposmia
:
NERVUS II
Visus
Lapangan pandang

Normal
Menyempit
Hemianopsia
Scotoma

Refleks ancaman
Fundus okuli

Warna
Batas
Ekskavasio
Arteri
Vena

NERVUS III, IV, VI

Gerakan bola mata
Nistagmus
Pupil
Lebar
Bentuk
RC Langsung
RC Tidak Langsung
Rima palpebra
Deviasi konjugasi
Dolls eye phenomena

Meatus Nasi Dextra

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Meatus Nasi Sinistra

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Okuli Dextra
sdn

Okuli Sinistra
sdn

:
:
:
:

sdn
sdn
sdn
sdn

sdn
sdn
sdn
sdn

sdn

sdn

:
:
:
:
:

sdn
sdn
sdn
sdn
sdn

sdn
sdn
sdn
sdn
sdn

:
:

Oculi Dextra
sdn
-

Okuli Sinistra
sdn
-

:
:
:
:
:
:
:

isokor, 3mm
bulat
(+)
(+)
7mm
(-)
(+)

isokor, 3mm
bulat
(+)
(+)
7mm
(-)
(+)

Strabismus

NERVUS V
Motorik
Membuka & Menutup mulut
:
Palpasi otot masseter &temporalis :
Kekuatan gigitan
:
Sensorik
Kulit
:
Selaput lendir
:
Refleks kornea
Langsung
:
Tidak langsung
:
Refleks masseter
:
Refleks bersin
:
NERVUS VII
Motorik
Mimik
Kerut kening
Menutup mata
Meniup sekuatnya
Memperlihatkan gigi
Tertawa
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah
Produksi kelenjar Ludah
Hiperakusis
Refleks stapedial
NERVUS VIII
Auditorius
Pendengaran
:
Test rinne
:
Test weber
:
Test schwabach
:
Vestibularis
Nistagmus
:
Reaksi kalori
:
Vertigo
:
Tinnitus
:
NERVUS IX,X

(-)

(-)

Kanan

Kiri

sdn
sdn
sdn

sdn
sdn
sdn

sdn
sdn

sdn
sdn

(+)
(+)
sdn
sdn

(+)
(+)
sdn
sdn

Kanan
:
:
:
:
:
:

Kiri

sudut mulut jatuh ke kanan

sdn
sdn
sdn
sdn
sdn
sdn
sdn
sdn
sdn
sdn

:
sdn
:
sdn
:
sdn
:
sdn
Kanan

sdn
sdn
sdn
sdn
Kiri

sdn
sdn
sdn
sdn

sdn
sdn
sdn
sdn

sdn
sdn
sdn
sdn

sdn
sdn
sdn
sdn

Pallatum mole
Uvula
Disfagia
Disartria
Disfonia
Reflek muntah
Pengecapan 1/3 belakang

:
:
:
:
:
:
:

sdn
sdn
sdn
sdn
sdn
+
sdn

NERVUS XI

Kanan

Kiri

sdn

sdn

Fungsi otot Sternocleidomastoideus :

sdn

sdn

Mengangkat bahu

NERVUS XII
Lidah

Tremor
Atropi
Fasikulasi

:
:
:

(-)
(-)
(-)

Ujung lidah sewaktu Istirahat

Medial

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan

Medial

2.3.6. SISTEM MOTORIK

Tropi
Tonus otot
Kekuatan otot
Sikap
2.3.7.

:
Eutrofi
Normotonus
:
sdn,kesan lateralisasi kekanan
:
Berbaring

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

Tremor
:
Khorea
:
Ballismus
:
Mioklonus
:
Atetosis
:
Distonia
:
Spasme
:
Tic
:

2.3.8. TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif
Propioseptif
Fungsi kortikal untuk sensibilitas

:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
sdn
sdn

Stereognosis
Pengenalan 2 titik
Grafestesia

:
:
:

sdn
sdn
sdn

2.3.9. REFLEKS
2.3.9.1.
REFLEKS FISIOLOGIS

2.3.9.2.

2.3.9.3.

Biceps
:
Triceps
:
Radioperiost
:
APR
:
KPR
:
Strumple
:
REFLEKS PATOLOGIS
Babinsky
:
Oppenheim
:
Chaddock
:
Gordon
:
Schaefer
:
Hoffman-trommer :
Klonus lutut
:
Klonus kaki
:
REFLEKS PRIMITIF

Kanan

Kiri

(++)
(++)
(++)
(++)
(++)
(++)

(++)
(++)
(++)
(++)
(++)
(++)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

2.3.10. KOORDINASI
Lenggang
Bicara
Menulis
Percobaan apraksia
Mimik
Tes telunjuk-telunjuk
Tes telunjuk-hidung
Diadokhokinesia
Tes tumit-lutut
Tes Romberg

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

2.3.11. VEGETATIF
Vasomotorik
Sudomotorik
Pilo-erektor
Miksi

:
:
:
:

sdn
sdn
sdn
(+)

Defekasi
Potens &libido

:
:

(+)
sdn

2.3.12. VERTEBRA
BENTUK

Normal
Scoliosis
Hiperlordosis

:
:
:

(+)
(-)
(-)

PERGERAKAN

Leher
Pinggang

:
:

(+)
(+)

2.3.13. TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque

(-)

Cross laseque

(-)

Test Lhermitte

(-)

Test Naffziger

(-)

Ataksia

sdn

Disartria

sdn

Tremor

sdn

Nistagmus

sdn

Fenomena rebound

sdn

Vertigo

sdn

Dan lain-lain

sdn

2.3.14. GEJALA-GEJALA SEREBRAL

2.3.15. GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor

Rigiditas

Bradikinesia

Dan lain-lain

2.3.16. FUNGSI LUHUR

Kesadaran kualitatif

Apatis

Ingatan baru

sdn

Ingatan lama

sdn

:
:
:
:

sdn
sdn
sdn
sdn

Intelegensia

sdn

Daya pertimbangan

sdn

Reaksi emosi

sdn

:
:

sdn
sdn

sdn

:
:
:
:

sdn
sdn
sdn
sdn

Orientasi

Diri
Tempat
Waktu
Situasi

Afasia

Ekspresif
Represif

Apraksia
Agnosia

Agnosia visual
Agnosia jari-jari
Akalkulia
Disorientasi kanan-kiri

2.4. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Tuan AHL, 45 tahun datang ke RSUP Adam Malik, OS datang dengan
keluhan penurunan kesadaran. Hal ini dialami OS 1 jam SMRS secara tiba-tiba saat os
sedang beraktivitas ringan. Riwayat muntah menyembur (+), Riwayat sakit kepala (-),
kejang (-). Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun lalu dengan pengobatan teratur
Amlodipin 1 x 15mg
Sens :Apatis
TD:200/120 mmHg
HR:98x/i
Kekuatan otot: Sulit dinilai kesan lateralisasi ke kanan

10

STATUS PRESENS
Sensorium
Tekanan Darah
Heart Rate
Respiratory Rate
Temperatur

Apatis
200/120 mmHg
98x/i
28x/i
36,9C
STATUS NEUROLOGIS
Sensorium
Apatis
Muntah (+)
Peningkatan TIK
Kejang (-)
Sakit kepala (-)
Kaku kuduk (-)
Perangsangan meningeal Kernig sign (-)
Brudzinski I/II (-/-)
NERVUS KRANIALIS
NI
Sulit dinilai
N II, III
RC +/+, pupil bulat isokor 3mm
N III, IV, VI
Dolls eye phenomenon (+)
NV
Refleks Kornea (+)
N VII
Sudut mulut jatuh ke kanan
N VIII
Sulit dinilai
N IX, X
Refleks muntah (+)
N XI
Sulit dinilai
N XII
Lidah istirahat medial
REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan
Kiri
Biceps / Triceps
++/++
++/++
Kanan
Kiri
KPR / APR
++/++
++/++
REFLEKS PATOLOGIS
Kanan
Kiri
Babinsky
Hoffman / Tromner
Kanan
Kiri
-/-/KEKUATAN MOTORIK
Sulit dinilai kedsan lateralisasi ke kanan

2.5. DIAGNOSA

11

Diagnosa Fungsional :

Hemiparese dextra+PN VII dextra UMN ec stroke

hemoragik

Diagnosa Etiologik

Hipertensi

Diagnosa Anatomik

Intracerebral

Diagnosa Banding

1. Stroke hemoragik
2. stroke iskemik

Diagnosa Kerja

Hemiparese dextra+PN VII dextra UMN ec stroke

hemoragik

2.6. PENATALAKSANAAN
o Bed rest, head up 30
o NGT,Kateter terpasang
o O2 2-4L/i
o IVFD RSOL 20 gtt/i
o Inj Perdipin 1 amp 40cc NaCl 0,9%. Mulai 10gtt/i
o IVFD Mannitol 250cc loading dose, selanjutnya 125 cc/6j
o Inj Asam tranexamat 500mg/8j
2.7. RENCANA PROSEDUR DIAGNOSTIK

Darah Lengkap
KGD ad random
Elektrolit
HST
RFT
AGDA
Foto Thoraks AP
EKG
Head CT-Scan