A.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. M.N

Umur

:3 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: diketahui

Agama

: Islam

Orang Tua

: Ny. S

Tanggal masuk : 2 Desember 2015

Dirawat ruang : Bougenville 2

Kelas

:2

Status

: BPJS

Keluar tanggal: (-)

No. Rekam medis: 721 ***

B. ANAMESIS
Dilakukan alloanamnesis kepada orang tua pasien pada tanggal 04 Desember 2015.
Keluhan Utama:
Demam sejak 3 hari SMRS
Keluhan Tambahan :
Batuk, pilek, bercak merah di seluruh badan
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam muncul secara perlahan,
dirasakan naik turun, terutama di malam hari, tidak ada faktor yang memperburuk demam,
dan membaik dengan pemberian obat penurun panas namun demam naik kembali setelah itu.
Riwayat keluar kota 1 bulan terakhir (-), gusi berdarah (-), BAB hitam (-), menggigil (-).
Pasien juga mual dan muntah sejak 3 hari SMRS. Muntah setiap kali pasien minum obat,
berisi makanan, darah (-). Keluhan batuk berdahak dan pilek dialami pasien sejak 3 hari
SMRS. Muncul bercak kemerahan di badan pasien sejak 1 hari SMRS. Bercak awalnya
muncul di tenkuk pasien, yang kemudian menyebar ke muka dan seluruh badan pasien.
Riwayat BAK dan BAB pasien normal. Nafsu makan menurun sejak sakit

Riwayat Pengobatan :
Pasien diberikan paracetamol syrup oleh ibunya, namun keluhan demam belum ada perbaikan
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit serupa (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit serupa (-)
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Hamil aterm lahir secara spontan

Langsung menangis

Berat badan lahir 2800 gram

Panjang badan saat lahir lupa

Lingkar kepala saat lahir ibu lupa

Lingkar dada saat lahir ibu lupa

Tidak ada kelainan bawaan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu pasien memeriksakan kehamilannya setiap minggu pada bulan akhir kehamilan.Tidak
pernah menderita penyakit selama kehamilan
Riwayat Pemeriksaan Postnatal:
Pemeriksaan postnatal dilakukan di bidan dan tidak ditemukan kelainan pada anak
Riwayat Tumbuh Kembang:
Pertumbuhan:
BBL: 2800 gram BB sekarang: 15 kg
TB sekarang 96 cm
Usia saat ini 3 tahun 6 bulan

Perkembangan
Kesan:tumbuh kembang anak sesuai dengan seusianya.

Riwayat Imunisasi
Usia

Imunisasi yang didapatkan

Hepatitis B dan polio

Hepatitis B , BCG

Polio dan pentavalen

Polio dan pentavalen

6
9

polio dan pentavalen

Campak

Riwayat Makan dan Minum :

Sejak lahir bayi diberi ASI hingga usia 9 bulan, sekarang pasien mengkonsumsi susu
formula dan makanan keluarga
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama ayah dan ibu.
Ayah bekerja sebagai wiraswasta, ibu sebagai karyawan swasta
Pasien adalah anak kedua
Biaya RS ditanggung BPJS
C. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 04 Desember 2015)

Dilakukan tanggal 04 Desember 2015

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Antropometri
BB

: 15 kg

TB

: 96 cm

Tanda vital
Nadi

: 145 x/ menit

Suhu

: 37.6oC

Pernafasan

: 35x/ menit

SpO2

: 98%

Kepala

Mesocephale, UUB tidak cekung.

Kulit

Turgor kulit baik, nampak bercak hiperpigmentasi di ekstremitas dan

Leher

badan pasien
Letak trakea di tengah, pembesaran KGB (-).

Mata

Mata cekung -/-, CA (-/-), SI (-/-), MC (-/-), isokor, Diameter 3mm.

THT

Bentuk normal, sekret hidung (-), epistaksis (-), tonsil palatina T1/ T1,
pembesaran KGB retroaurikula

Mulut

Bibir tidak kering, lidah kotor (-), gusi berdarah (-).

Thorax

Pulmo
Inspeksi : dinding dada simetris, retraksi pernapasan (-)
Palpasi : stem fremitus sama kuat kanan- kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-).

Thorax

Cor
Inspeksi : pulsasi IC pada ICS VI MCLS tidak tampak
Palpasi : teraba pulsasi IC pada ICS VI MCLS
Perkusi : batas jantung normal

Abdomen

Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi : datar.
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan
Perkusi : Timpani.

Tulang belakang &

Tulang belakang normal.

ekstremitas

Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <2s

Genitalia, anus,

Tidak dilakukan

rektum
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah rutin (02 Desember 2015)
Hemoglobin

12.7

g/dl

11.3-14.1

Eritrosit

5.63

Jt/ul

4.1-5.3

Hematokrit

38.5

33-41

Trombosit

346

10^3/ul

150 - 400

Lekosit

13.3

10^3/ul

6.0 17.5

Netrofil

37.0 (L)

50-70

Limfosit

55.5 (H)

25 - 40

Monosit

6.0

28

Eosinofil

0.5 (L)

24

Basofil

0.5

01

E. DIAGNOSIS
Morbili stadium konvalensi
F. PENATALAKSANAAN

Infus RL 10 tpm

Injeksi ceftriaxon 2X150 mg

Paracetamol 4x1cth

Kotrimoksasol 4x1cth

G. PROGNOSIS

Ad Vitam

: ad bonam

Ad Functionam

: ad bonam

Ad Sanationam

: ad bonam

CATATAN KEMAJUAN
03 Desember 2015

S:

Diare cair 3 kali, ampas (+) sedikit, disertai lendir; darah (-), muntah (+), BAK

lancar, nafsu makan berkurang, minum cukup

O:

Keadaan umum

: Tampak gelisah

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 145 x/menit, isi cukup, regular

RR

: 30 x/menit

Suhu

: 37,8C (aksila)

Mata

: Cekung -/-, CA -/-, SI -/-

Cor

: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: sdv+/+ , rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Supel, bising usus (+) meningkat

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT <2 detik

: Diare akut

: Infus RL 10 tpm

Zinc 1 x 1 tab
Lbio 1x1
Inj. Ceftriaxone 2x250
Paracetamol drops
16 November 2015

S:

Diare cair 2 kali, ampas (+) sedikit, disertai lendir; darah (-), muntah (+), BAK

lancar, makan dan minum masih menurun.

O:

Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 110 x/menit, isi cukup, regular

RR

: 32 x/menit

Suhu

: 37.6C (aksila)

Mata

: Cekung-/-, CA -/-, SI -/-

Cor

: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: sdv+/+ , rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Supel, bising usus (+) meningkat

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT <2 detik

: Diare akut

: Infus RL 10 tpm

Zinc 1 x 1 tab
Lbio 1x1
Inj. Ceftriaxone 2x250
Paracetamol drops