INFORMED CONCENT

Saya Ani Rosmayanti Mahasiswi D III Akademi Kebidanan Bhakti Nugraha

Subang, menyatakan bahwa meminta kerelaan Ibu untuk memfasilitasi dalam
penelitian saya yang berjudul Hubungan Karakteristik Ibu Menyusui Dengan
Pemberian Asi Eksklusif di Desa Koranji Wilayah Kerja Puskesmas
Purwadadi Kabupaten Subang Tahun 2010. Adapun tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui Hubungan Karakteristik Ibu Menyusui Dengan
Pemberian Asi Eksklusif di Desa Koranji Wilayah Kerja Puskesmas Purwadadi
Kabupaten Subang Tahun 2010.
Atas kesediaannya saya ucapkan terima kasih.

Subang, Agustus 2010

Peneliti

Kepada :
Yth. Kepala Desa Koranji
Di
Koranji
Bersama ini saya:
Nama

: Ani Rosmayanti

NIM

: 008.201.2.195

Pendidikan

: Mahasiswi Program Studi D III Kebidanan Akademi Kebidanan

Bhakti Nugraha Subang.

Dengan ini bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul HUBUNGAN

KARAKTERISTIK

IBU

MENYUSUI

DENGAN

PEMBERIAN

ASI

EKSKLUSIF DI DESA KORANJI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PURWADADI KABUPATEN SUBANG TAHUN 2010 .
Oleh karena itu saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk memfasilitasi
penelitian yang saya lakukan. Atas partisipasi dan kesediaan Bapak/Ibu saya
ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya dan tidak lupa saya doakan semoga
ibu senantiasa dalam kondisi sehat dan sejahtera, amin.
Subang,

Agustus 2010

Hormat saya,
Peneliti

( Ani Rosmayanti )

INFORMED CONCENT

Dengan ini saya

Nama

Alamat

Menyatakan bersedia memfasilitasi terhadap penelitian yang dilakukan oleh

Ani Rosmayanti yang berjudul Hubungan Karakteristik Ibu Menyusui Dengan
Pemberian Asi Eksklusif di Desa Koranji Wilayah Kerja Puskesmas Purwadadi
Kabupaten Subang Tahun 2010. Saya berharap hasil yang didapat dapat
bermanfaat secara praktis maupun teoritis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Subang,

Agustus 2010

Responden

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah yang Berjudul HUBUNGAN

KARAKTERISTIK

IBU

MENYUSUI

DENGAN

PEMBERIAN

ASI

EKSKLUSIF DI DESA KORANJI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PURWADADI KABUPATEN SUBANG TAHUN 2010 ini sepenuhnya karya
saya sendiri. Tidak ada bagian di dalamnya yang merupakan plagiat dari karya
orang lain dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan caracara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat
keilmuan. Atas pernyataan ini, saya siap menanggung resiko/sangsi yang
dijatuhkan kepada saya apabila kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran
terhadap etika keilmuan dalam karya saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap
keaslian karya saya ini.

Subang, Agustus 2010

Yang membuat pernyataan

( Ani Rosmayanti )