LAPORAN PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Oleh :
dr. Reza Kurniawan
Pendamping :
dr. Umi Fadilah

PUSKESMAS TEGAL AMPEL

BONDOWOSO
2015

USAHA KESEHATAN MASYARAKAT

Tanggal Kegiatan
Kode Kegiatan
Uraian Kegiatan

: 28 Desember 2015
: F6 - Upaya Pengobatan Dasar
: Portofolio Kasus Sindrom Dispepsia

Nama

: dr. Reza Kurniawan

Wahana

: Puskesmas Tegal Ampel Bondowoso

Topik

: Dispepsia

Tanggal Kasus

: 17 November 2015

Nama Pasien

: Tn. RT

No. RM :

Tanggal Presentasi : Desember 2015

Pendamping : dr. Umi Fadilah

Tempat Presentasi : Puskesmas Tegal Ampel Bondowoso

Obyektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Bayi
Neonatus
DESKRIPSI :

Manajemen

Masalah

Istimewa

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Tn. RT, laki-laki, 57 tahun, mengeluh mual, muntah, nyeri ulu hati dan perasaan tidak enak
di perut tanpa adanya demam.
Tujuan :
-

Menegakkan diagnosis

Melakukan rujukan pemeriksaan penunjang yang sesuai

Memberikan terapi yang sesuai

Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit, pengobatan

serta prognosisnya
Tinjauan
Bahan Bahasan :
Riset
Pustaka
Cara
Presentasi &
Diskusi
Membahas :
Diskusi
Data Pasien
Nama : Tn. RT
Nama Klinik : PKM Tegal
Telp : (0332)497377

Kasus

Audit

Email

Pos

No. RM :
Terdaftar sejak : 2015

Ampel

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. RT

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur

: 57 Tahun

Alamat

: Purnama RT 14/7 Tegalampel - Bondowoso

Suku/Bangsa : Madura
Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Tanggal Periksa: 18 November 2015

No.RM

:-

ANAMNESIS
Autoanamnesa
Keluhan utama : Pasien mengeluh mual, muntah, nyeri ulu hati
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang mengeluh mual, muntah dan nyeri ulu hati. Keluhan ini
dirasakan pasien sejak 3 hari sebelumnya. Pasien muntah lebih dari 3 kali dalam
sehari ini. Pasien mengatakan keluhan ini sering dirasakan pasien sebelumnya
namun tidak separah saat ini. Sebelumnya biasanya hanya mual dan nyeri ulu hati
dan kembung. Pasien mengatakan keluhan mual dan nyeri ulu hati dirasakan
paling tidak nyaman. Pasien mengatakan tidak ada riwayat makan makanan pedas,
makanan asam berlebihan sebelumnya. Pasien mengatakan juga tidak ada demam
ataupun nyeri kepala. Pasien mengatakan tidak mengeluh adanya diare ataupun
sulit buang air besar sebelumnya. Pasien mengatakan biasanya pasien minum obat
sendiri (promag) keluhan dirasakan berkurang namun saat ini tidak.
Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat hipertensi (+), riwayat DM disangkal.
Riwayat pengobatan
Pasien biasa minum obat sendiri (promag) diminum 2-3 kali sehari bila
keluhan datang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita sakit seperti pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Antropometri
Berat Badan

: 65 kg

Tinggi Badan

: 162 cm

Keadaan umum
Tampak sakit sedang
Status Generalis
Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 70 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Kepala dan Leher

Pupil bulat isokor +|+, reflek cahaya +|+, konjungtiva anemis - | -, sclera
ikterik - | -, sianosis -|Thorax
Jantung

: S1S2 single murmur (-) gallop (-)

Paru

: gerakan nafas simetris, stem fremitus D=S

Suara nafas V | V Perkusi :S | S Rhonki - | - Wheezing - | V|V

S|S

-|-

-|-

V|V

S|S

-|-

-|-

Abdomen
Soepel, bising usus positif normal, shifting dullness(-), hipertimpani
nyeri tekan abdomen - | - | -

nyeri dibagian ulu hati.

- | -| - | -| Ekstremitas
Akral hangat, edema - | - , CRT < 2 detik, Ptekie (-)
-|PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME

Pasien Laki-laki, 57 th, dengan mual, muntah dan nyeri ulu hati. Keluhan
ini dirasakan pasien sejak 3 hari sebelumnya. Muntah lebih dari 3 kali
dalam sehari ini. Pasien mengatakan keluhan mual dan nyeri ulu hati
dirasakan paling tidak nyaman. Pasien mengatakan juga tidak ada demam
ataupun nyeri kepala. Pasien mengatakan tidak mengeluh adanya diare
ataupun sulit buang air besar sebelumnya

RPD

: Pernah mengeluh seperti ini sebelumnya.

RPK

: Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti pasien

RPO

: Pasien biasa minum obat sendiri untuk meredakan gejala sakitnya

Status Generalis : Kesan DBN, hanya Tekanan Darah pasien 140/80

mmHg

DIAGNOSIS KERJA
Dispepsia fungsional tipe dismotilitas
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Inf RL 7 tpm.

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Ulsidex (Sukralfat) 2x1 tab (ac)

Antasida 3x1 tab (ac)

Metocloperamid 2x1 tab

Hyosin 2x1 tab

Edukasi

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita pasien terkait

pada saluran cerna pasien yakni lambung.

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini sangat dipengaruhi oleh

gaya hidup dan pola makan makanan pasien.

Penatalaksanaan dilakukan melalui obat-obatan dengan tujuan untuk

meringankan gejala yang dialami pasien dan sangat mungkin terjadi
keluhan seperti ini lagi di kemudian hari bila pola makan pasien tidak
dijaga.

Pasien dianjurkan untuk makan secara rutin dan teratur, kurangi makanan
pedas dan asam yang berlebihan.

Pasien disarankan untuk kontrol rutin dan dianjurkan pola hidup bersih
dan sehat.

DAFTAR PUSTAKA
1. IDI, 2013. Buku Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer. Tim IDI : Jakarta.
2. Askandar, Prof, 2007. Dispepsia :Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. FK UA
: Surabaya
HASIL PEMBELAJARAN
1. Tentang diagnosis Sindrom Dispepsia
2. Penatalaksanaan Sindrom Dispepsia

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subjektif
a. Keluhan utama : Mual, Muntah Nyeri Ulu hati
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluhkan keluhan sejak
3 hari sebelumnya, muntah lebih dari 3 kali sehari, pasien tidak
mengeluh adanya demam ataupun gangguan defekasi.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah menderita sakit seperti
ini sebelumnya.
d. Riwayat pengobatan : Pasien biasa minum obat sendiri untuk
meredakan gejala penyakitnya.

Objektif
Hasil dari pemeriksaan fisik, yang mendukung untuk menegakkan
diagnosis yaitu:
a. Gejala klinis : Mual, Muntah dan Nyeri Ulu Hati
b. Pemeriksaan fisik :
Tanda-tanda vital : tensi 140/80 mmHg, nadi 90 x/m, respiration
rate 18x/m, temperatur 36,9C
Paru: gerakan nafas simetris, stem fremitus D=S
Suara nafas V | V Perkusi:S | S Rhonki - | - Wheezing - | -

V|V

S|S

-|-

-|-

V|V

S|S

-|-

-|-

Assessment (Penalaran Klinis)

Pada pasien ini diagnosa dapat langsung ditegakkan dan mengarah kearah
sindrom dyspepsia ulcer like. Dari anamnesis mual muntah tanpa disertai
adanya demam dapat menyingkirkan diagnose infeksi. Pasien mengeluh
keluhan yang berulang juga mendukung diagnose ini. Ditambah lagi
dengan adanya riwayat pengobatan pasien yakni antasida dan dapat
meredakan keluhan yang ada.

Plan
Diagnosis : Tidak perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk
menegakkan diagnosis. Namun apabila keluhan masih dirasakan dan
semakin parah perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih lanjut yakni
endoskopi. Apabila terdapat komplikasi mungkin diperlukan juga
pemeriksaan elektrolit pasien.
Pengobatan : Diberikan penatalaksanaan obat-obatan untuk meredakan
gejala dan melindungi mukosa gaster. Dalam kasus ini diberikan H1
antagonis, anti emetic, dan sitoprotektor. Diperlukan penatalaksanaan
cairan rumatan karena pasien muntah dan keadaan umum cukup
Edukasi : Penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien merupakan
sekumpulan gejala ketidaknyamanan di perut yang disebabkan oleh
gangguan pada saluran cerna dalam hal ini lambung. Gejala dan penyakit
yang diderita pasien sangat dipengaruhi oleh gaya hidup dan pola makanan
pasien. Pasien disarankan untuk makan secara rutin dan teratur serta
menjaga pola hidup sehat dengan olahraga teratur.
Konsultasi : Perlu dijelaskan kepada pasien bahwa diperlukan konsultasi
dengan spesialis penyakit dalam apabila keluhan dirasakan semakin
memberat dan semakin sering dirasakan oleh pasien. Untuk menegakkan
secara pasti apakah penyebab sindrom dyspepsia yang dialami pasien

SINDROM DISPEPSIA
BATASAN
Dispepsia adalah kumpulan keluhan nyeri atau perasaan tak enak
(abdominal discomfort) yang bersifat menetap atau berulang, di daerah
epigastrium, yang disertai dengan keluhan keluhan nyeri di belakang dada,
seperti rasa penuh, kembung, mual, muntah, cepat kenyang, tak suka makan, dan
pengeluaran gas berlebihan (bersendawa).
Dispepsia bukan suatu diagnosis, tetapi merupakan keluhan yang
menyebabkan kita menduga adanya suatu kelainan saluran cerna bagian atas.
Banyak penyakit yang menunjukkan keluhan seperti ini, termasuk, antara lain
tukak peptic, esofagitis, kanker lambung atau pancreas, dan juga batu empedu.
Pada sebagian besar kasus, penyebab kelainan patologi dari keluhan ini tidak
dapat ditemukan.
KLASIFIKASI DISPEPSIA
Secara umum dispepsia terbagi menjadi dua jenis, yaitu dispepsia organik
dan dispepsia fungsional. Dispepsia dapat disebut dispepsia organik apabila
penyebabnya telah diketahui secara jelas. Dispepsia fungsional merupakan
dispepsia yang tidak ada kelainan organik tetapi merupakan kelainan fungsi dari
saluran cerna
Klasifikasi Dispepsia Berdasarkan Etiologi
A. Organik
I. Obat-obatan
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), Antibiotik (makrolides,
metronidazole), Besi, KCl, Digitalis, Estrogen, Etanol (alkohol), Kortikosteroid,
Levodopa, Niacin, Gemfibrozil, Narkotik, Quinidine, Theophiline.8-10
II. Idiosinkrasi makanan (intoleransi makanan)
a. Alergi susu sapi, putih telur, kacang, makanan laut, beberapa jenis produk
kedelai dan beberapa jenis buah-buahan

b. Non-alergi

produk alam : laktosa, sucrosa, galactosa, gluten, kafein.

bahan kimia : monosodium glutamate (vetsin), asam benzoat, nitrit, nitrat.

Perlu diingat beberapa intoleransi makanan diakibatkan oleh penyakit

dasarnya, misalnya pada penyakit pankreas dan empedu tidak bisa mentoleransi
makanan berlemak, jeruk dengan pH yang relatif rendah sering memprovokasi
gejala pada pasien ulkus peptikum atau esophagitis.
III.Kelainan struktural
A. Penyakit oesophagus

Refluks gastroesofageal dengan atau tanpa hernia

Akhalasia

Obstruksi esophagus

B. Penyakit gaster dan duodenum

Gastritis erosif dan hemorhagik; sering disebabkan oleh OAINS dan sakit
keras (stres fisik) seperti luka bakar, sepsis, pembedahan, trauma, shock

Ulkus gaster dan duodenum

Karsinoma gaster

C. Penyakit saluran empedu

Kholelitiasis dan Kholedokolitiasis

Kholesistitis

D. Penyakit pankreas

Pankreatitis

Karsinoma pankreas

E. Penyakit usus

Malabsorbsi

Obstruksi intestinal intermiten

Sindrom kolon iritatif

Angina abdominal

Karsinoma kolon

IV.Penyakit metabolik / sistemik

a. Tuberculosis
b. Gagal ginjal
c. Hepatitis, sirosis hepatis, tumor hepar
d. Diabetes melitius
e. Hipertiroid, hipotiroid, hiperparatiroid
f. Ketidakseimbangan elektrolit
g. Penyakit jantung kongestif
B. Idiopatik atau Dispepsia Non Ulkus
Dispepsia fungsional
Keluhan terjadi kronis, tanpa ditemukan adanya gangguan struktural atau
organik atau metabolik tetapi merupakan kelainan fungsi dari saluran

makanan.Termasuk ini adalah dispepsia dismotilitas, yaitu adanya gangguan

motilitas diantaranya; waktu pengosongan lambung yang lambat, abnormalitas
kontraktil, abnormalitas mioelektrik lambung, refluks gastroduodenal. Penderita
dengan dispepsia fungsional biasanya sensitif terhadap produksi asam lambung
yaitu kenaikan asam lambung.
Dalam

konsensus

Roma

III

(tahun

2006)

dispepsia

fungsional

didefinisikan sebagai:
1. Adanya satu atau lebih keluhan rasa penuh setelah makan, cepat
kenyang, nyeri ulu hati/epigastric, rasa terbakar di epigastrium.
2. Tidak ada bukti kelainan struktural (termasuk didalamnya pemeriksaan
endoskopi saluran cerna bagian atas) yang dapat menerangkan
penyebab keluhan tersebut.
3. Keluhan ini terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir
sebelum diagnosis ditegakan.
Berdasarkan kemiripan gejala dengan suatu kelainan gastrointestinal tertentu,
Collin-Jones dkk membagi 5 jenis dyspepsia non ulkus:
1. Tipe refluks, Keluhan yang khas ialah rasa tidak enak atau terbakar di
daerah dada
2. Tipe Dismotilitas, Keluhan berupa penumpukan gas, kembung, rasa
penuh, cepat kenyang, mual terutama pagi hari, kadang-kadang sampai
muntah.
3. Tipe Ulkus, Gejala menyerupai tukak peptic, misal terbangun malam
hari karena nyeri, nyeri berkurang setelah makan atau minum antacid,
serangan nyeri hilang timbul, lokasi rasa tidak enak di epigastrium
4. Tipe Aerofagia, keluhan sering kembung, bersendawa, dan penderita
tampak sering melakukan gerakan menelan dan meneguk udara.
5. Tipe Idiopatik

PENGOBATAN DISPEPSIA
Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu:
1. Antasid
Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir
sekresi asam lambung. Antasid biasanya mengandungi Na bikarbonat, Al(OH)3,
Mg(OH)2, dan Mg triksilat. Pemberian antasid jangan terus- menerus, sifatnya
hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg triksilat dapat dipakai dalam
waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik,
namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa
MgCl2. Sering digunakan adalah gabungan Aluminium hidroksida dan magnesium
hidroksida.Aluminum hidroksida bisa menyebabkan konstipasi dan penurunan
fosfat; magnesium hidroksida bisa menyebabkan BAB encer. Antacid yang sering
digunakan adalah seperti Mylanta, Maalox, merupakan kombinasi Aluminium
hidroksida dan magnesium hidroksida. Magnesium kontraindikasi kepada pasien
gagal ginjal kronik karena bisa menyebabkan hipermagnesemia, dan aluminium
bisa menyebabkan kronik neurotoksik pada pasien tersebut.
2. Antikolinergik
Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak
selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat
menekan seksresi asam lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek
sitoprotektif.
3. Antagonis reseptor H1
Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik
atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis
reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin, dan famotidin.

4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI).

Golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari
proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah
omeperazol, lansoprazol, dan pantoprazol. Waktu paruh PPI adalah ~18jam ; jadi,
diberikan 1 2x sehari supaya sekresi asid gastrik kembali kepada ukuran normal.
Supaya terjadi penghasilan maksimal, digunakan sebelum makan yaitu sebelum
sarapan pagi kecuali omeprazol.

5. Sitoprotektif
Prostoglandin sintetik seperti misoprostol (PGE1) dan enprostil (PGE2).
Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal.
Sukralfat

berfungsi

meningkatkan

sekresi

prostoglandin

endogen,

yang

selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan

meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (site
protective), yang bersenyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna
bagian atas. Toksik daripada obat ini jarang, bisa menyebabkan konstipasi (2
3%). Kontraindikasi pada pasien gagal ginjal kronik. Dosis standard adalah 1 g
per hari.
6. Golongan prokinetik
Obat yang termasuk golongan ini, yaitu sisaprid, domperidon, dan
metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional
dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam
lambung (acid clearance).
7. Antibiotik untuk infeksi Helicobacter pylori
Eradikasi bakteri Helicobacter pylori membantu mengurangi simptom pada
sebagian pasien dan biasanya digunakan kombinasi antibiotik seperti amoxicillin
(Amoxil), clarithromycin (Biaxin), metronidazole (Flagyl) dan tetracycline
(Sumycin).

Kadang kala juga dibutuhkan psikoterapi dan psikofarmakoterapi (obat antidepresi dan cemas) pada pasien dengan dispepsia fungsional, karena tidak jarang
keluhan yang muncul berhubungan dengan faktor kejiwaan seperti cemas dan
depresi.
Terapi Dispepsia Fungsional :
1. Farmakologis
pengobatan jangka lama jarang diperlukan kecuali pada kasus-kasus berat.
(regular medication) atau mungkin perlu pengobatan jangka pendek waktu
ada keluhan. (on demand medication)
2. Psikoterapi
a.
Reassurance
b.
Edukasi mengenai penyakitnya
3. Perubahan diit dan gaya hidup
a.
Dianjurkan makan dalam porsi yang lebih kecil
b.

tetapi lebih sering.

Makanan tinggi lemak dihindarkan

Pengobatan

terhadap

dispepsia

fungsional

adalah

bersifat

terapi

simptomatik. Pasien dengan dispepsia fungsional lebih dominan gejala dan

keluhan seperti nyeri pada abdomen bagian atas (ulcer - like) bisa diobati dengan
PPI (Proton Pump Inhibitors). Pasien dengan keluhan yang tidak jelas di bagian
abdomen atas di mana yang gagal dengan pengobatan PPI, bisa diobati dengan
tricyclic antidepressants, walaupun data yang menyokong masih kurang. Pasien
dengan keluhan dismotility like symptom bisa diobati dengan sama ada dengan
acid suppressive therapy, prokinetic agents, atau 5-HT1 agonists.