MORNING REPORT

4-9-2015

A. Identitas

Nama
Umur
Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Alamat
Tgl MRS
Jam MRS

: Tn.B
: 63 tahun
: Laki-Laki
: Kristen
: Indonesia
: Bt.Gantung
: 4/9/2015
: 00.30 WIT

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Mulut Mencong
Anamnesis terpimpin
Keluhan ini dialami sejak 10 menit yang
lalu; dirasakan mendadak ketika pasien
dalam pengaruh alkohol. Mual(+), Muntah
(-) Bicara Pelo (+)
RPD: HT(+),Keluhan yang sama (-)
R.Kebiasaan: Merokok, minum alkohol

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
-Kesadaran
: Somnolen
- GCS
: E4V4Mx
- Gizi
: Kesan cukup

Tanda Vital
- Tensi
: 150/70 mmHg
- Nadi
: reguler, 69x/menit
- Suhu
: 36C
- Pernapasan : 20x/menit

Kepala

: Bentuk normosefal

Mata

:
Konjungtiva
: Anemis (-/-)
Sklera
: Ikterus (-/-)
: Perdarahan (-), dan sekret
(-)
: Tophi (-), sekret -/: Perdarahan (-)

Hidung
Telinga
Mulut

Leher

: Pembesaran kelenjar limfe

(-) dan struma (-)

Thoraks
:
Paru-paru
:
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, jejas
(-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
: Vesikuler kiri=kanan, Rh -/-, Wh -/ Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Thrill (-), ictus cordis teraba
Perkusi : Batas-batas jantung kesan normal,
pekak
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni, reguler,
murmur (-), Gallop(-)

Abdomen:
Inspeksi : Datar, jaringan parut (-)
Auskultasi
: BU (+)
Palpasi : Supel, NT (-)
Perkusi : Timpani
Hepar
Lien

: Tidak teraba
: Tidak teraba

Alat kelamin: TDP

Ekstremitas : udem (-), atrofi (-)

2. Pemeriksaan Fungsi Luhur

Emosi dan afek : cukup
Penyerapan : cukup
Proses berpikir
: cukup
Kemauan
: cukup
Kecerdasan
: cukup
Psikomotor
: cukup

3. Status Neurologis

a. Kesadaran : E4MxV4
b. Tanda-tanda perangsangan selaput
otak :
Kuduk kaku : Kernig sign : Brudsinzki I : Brudsinzki II : -

c. Saraf kranial :
N.I (Olfaktorius): normosmia
NII (Optikus)
:
OD OS
Ketajaman penglihatan :
SDE SDE
Lapangan penglihatan : SDE
Warna
: SDE
Funduskopi
: TDP
N.III, IV, VI
Celah kelopak mata
: (-)
Ptosis
: (-)
Exoftalmus/enoftalmus : (-)

Pupil :
Ukuran/bentuk : isokor/ 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung/Tak langsung : +/+
Reflex akomodasi
: +/+
Gerakan bola mata
: Ke segala arah
Nistagmus : (-)
Parese ke arah : tidak ada
N.V (Trigeminal) :
Sensibilitas
: - N.V1 : SDE
- N.V2
: SDE
- N.V3
: SDE
Motorik
:
Inspeksi/palpasi : kiri lebih lemah
Refleks dagu/masseter: Refleks kornea : +/+

N.VII (Fasialis) :
Istirahat : Tidak simetris
Gerak mimik : Sulcus nasolabialis sinistra
mendatar
Pengecap 2/3 lidah bagian depan : SDE
N.VIII (Vestibulokoklearis)
Pendengaran
Test rinne : Kesan Normal
Test weber : Kesan Normal
Test Swabach
: Kesan Normal
Fungsi vestibuler : TDP

N.IX/X (Glosofaringeus/Vagus)
Posisi arcus pharinks (istirahat/AAH): TDP
Refleks telan/muntah: TDP
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang :
TDP
N.XI (Aksesorius)
Memalingkan kepala tanpa tahanan :bisa
dilakukan
Angkat bahu : bisa dilakukan

N.XII (hipoglossus)
Deviasi lidah
Fasikulasi
Atrofi
Tremor
Ataxia

: ke kiri
: SDE
: SDE
: SDE
: SDE

 Motorik:
Kekuatan :

4
4

Refleks fisiologik
Biceps
: ++/++
Triceps
: ++/++
BrachioRadialis
: ++/++
KPR
: ++/++
APR
: ++/++
Klonus
Lutut
: Kaki
: -

 Refleks Patologik :
Hoffmann-trommer (-/-) Babinski
(-/-)
Chaddock
-/Gordon -/Schaefer -/Oppenheim -/ Pergerakan abnormal yang spontan
: tidak ada

e. Sensorik:
Ekstroseptif :
Nyeri
: SDE
Suhu
: TDP
Raba Halus
: SDE
Proprioseptif :
Rasa Sikap
: SDE
Nyeri dalam: SDE
Fungsi kortikal :
Diskriminasi : SDE
Stereognosis : SDE

 Gangguan koordinasi dan

keseimbangan
Tes jari hidung
: TDP
Tes tumit
: TDP
Tes pronasi-supinasi : TDP
Tes pegang jari : TDP
Nistagmus : Tes Romberg : TDP
Gait : Normal

F. Diagnosis
Diagnosa Klinis : Mulut
mencong,kelemahan badan kiri
Topis
: Hemisfer otak
Etiologi
: Emboli Pembuluh darah
otak
Patologi
: Iskemia pada daerah
panumbra
Kesimpulan
: SNH
Diagnosis banding
: Bells Palsy

H. Manajemen

Tirah baring

Pasang O2

IVFD RL 20 tpm (makro)

Injeksi citicoline 3x500 mg/hr/IV

Sohobion 1 ampul/hr/drips/24 jam

CPG 4 tab sekaligus-> 1x1 tab

Simvastatin 1x20mg

Clobazam (eks) tsb