BAB II

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTIFIKASI
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Nama Ayah
e. Nama Ibu
f. Bangsa
g. Alamat
h. Dikirim oleh
i. Tanggal

: Syifa Kirana Ramadhani

: 4 tahun
: Perempuan
: Darsuan
: Wardati
: Sumatera
: Jl. Hj. Patik Usman, Lr. Langgar, Kertapati, Palembang
: Datang diantar Ibu
: 3 September 2015

ANAMNESIS pada tanggal 3 September 2015

Diberikan oleh
: Ibu
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama
: Belum lancar bicara
2. Keluhan tambahan
:3. Riwayat Perjalanan Penyakit
:
Penderita baru dapat berbicara setelah usia 1 tahun 8 bulan. Sampai saat
ini, penderita hanya dapat berbicara 1 kata saja, yaitu Papa, Mama,
dan Kakak. Penderita memiliki riwayat mengoceh dengan bahasa yang
tidak dimengerti. Penderita merespon saat dipanggil namanya, namun
terkadang harus diulang berkali-kali. Penderita memiliki riwayat
berkomunikasi dengan menggunakan simbol simbol seperti menunjuk
minum saat ingin meminta minum. Kontak mata antara penderita dengan
pemeriksa ada. Penderita mau bermain dengan teman sebayanya. Saat ini,
penderita sudah mampu berlari, naik tangga, membalik halaman buku,
makan dengan menggunakan sendok dan mencuci tangan sendiri serta
berpakaian sendiri.

Hasil KPSP
1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda 3 sejauh sedikitnya 3 meter?
2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya

Gerak kasar
Sosialisasi &

Ya
Ya

Tidak
Tidak

dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya?

3. Suruh anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu,

kemandirian
Gerak kasar

Ya

Tidak

tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukanya 3 kali.

3

Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau

lebih?
4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Dapatkah anak

Gerak kasar

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara

bersamaan tanpa didahului lari?
5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Apakah
anak dapat menggambar lingkaran?

Jawab : YA
Jawab : TIDAK
6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain

Gerak halus

Ya

Tidak

tanpa menjatuhkan kubus tersebut?

Kubus yang dipergunakan ukuran 2.5 5 cm
7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain

Sosialisasi &

Ya

Tidak

dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain?

8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki

kemandirian
Sosialisasi &

Ya

Tidak

tanpa dibantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gasper atau ikat

kemandirian
Ya

Tidak

pinggang)
9. Dapatkah anak menyebut nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK
jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit

Bicara dan
bahasa

dimengerti.

B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Usia ibu saat hamil
: 40 tahun
Masa kehamilan
: Aterm
Partus
: G4P3A0, lahir spontan
Tempat
: RS Bari
Ditolong oleh
: SpOG
Tanggal
: 26 Agustus 2011
BB
: 2900 gr
PB
: 48 cm
2. Riwayat Makanan:
ASI
: 0 2 tahun
Susu botol
: 6 bulan 1 tahun
Bubur Nasi
: 6 bulan 8 bulan
Nasi Tim/lembek : 8 bulan 12 bulan
Nasi Biasa
: 1 tahun - sekarang

Tempe
Tahu
Sayuran
Buah
Lain-lain

: 1 tahun - sekarang
: 1 tahun - sekarang
: 1 tahun - sekarang
: 1 tahun - sekarang
:4

Daging

: 1 tahun - sekarang

Kesan

: Riwayat makan baik

3. RIWAYAT IMUNISASI

BCG
DPT 1
Hepatitis B 1
Hib 1
Polio 1
Campak

Umur
1 bln
2 bln
2 bln
2 bln
1 bln
-

IMUNISASI DASAR
Umur
DPT 2
Hepatitis B 2
Hib 2
Polio 2

3 bln
3 bln
3 bln
2 bln

Umur
DPT 3
Hepatitis B 3
Hib 3
Polio 3
Polio 4

4 bln
4 bln
4 bln
3 bln
4 bln

ULANGAN
Umur
-

KESAN : Imunisasi dasar tidak lengkap

4. RIWAYAT KELUARGA
Perkawinan

: 1x, lamanya 24 tahun

Umur

: Ayah: 53 tahun, Ibu: 44 tahun

Pendidikan

: Ayah : SLTA, Ibu : SLTA

Penyakit yang pernah diderita: Tidak ada

5. RIWAYAT PERKEMBANGAN
a. Motorik kasar
Mengangkat kepala
Berbalik ke samping
Tengkurap
Duduk sendiri
Merangkak
Berdiri
Berjalan sendiri
Berlari
Naik tangga satu per satu
Bersepeda roda 3
Naik tangga langkah bergantian
Turun tangga langkah bergantian
b. Motorik halus
Menggapai benda benda
Memegang dengan 2 jari
Membalik halaman buku

: 2 bulan
: 3 bulan
: 5 bulan
: 8 bulan
: 10 bulan
: 1 tahun 2 bulan
: 1 tahun 6 bulan
: 2 tahun
: 3 tahun
: 3 tahun 6 bulan
: belum bisa
: belum bisa
: 6 bulan
: 1 tahun
: 1 tahun 3 bulan
5

Menara dari 2 kubus

Menara dari 4 kubus
Menggambar garis vertikal/horizontal
Menggambar lingkaran
Menggambar tambah atau silang

: 1 tahun 6 bulan
: 2 tahun
: belum bisa
: belum bisa
: belum bisa

c. Bicara
Mengoceh, mama papa tidak spesifik
Mama papa spesifik
Meniru beberapa kata baru
Menunjuk bagian tubuh
Menyebut nama / kalimat dengan 3 kata
Kata ganti kepunyaan
Tahu umur, jenis kelamin
Bercerita, menghitung 4 mainan

: 9 bulan
: 1 tahun 6 bulan
: belum bisa
: belum bisa
: belum bisa
: belum bisa
: belum bisa
: belum bisa

d. Sosial dan personal

Senyum sosial spontan
Bereaksi (+) bila diajak bicara
Minum dari gelas
Menggunakan sendok, tumpah
Interaksi dengan melibatkan emosi
Mencuci dan mengeringkan tangan
Menggunakan sendok dengan benar
Berpakaian tanpa dibantu
Bermain koordinatif

: 2-3 bulan
: 6 bulan
: 1 tahun 6 bulan
: 2 tahun
: 2 tahun
: 3 tahun
: 3 tahun 6 bulan
: 3 tahun 8 bulan
: belum bisa

6. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTAL

Isap Jempol

: 0 1 tahun

Ngompol

: 0 2 tahun

Sering Mimpi : Aktivitas

: aktif

Membangkang

:-

Ketakutan

:-

Kesan

: Tidak ada gangguan mental

8. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Tidak ada

III.

PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

BB

: 12 Kg

PB atau TB

: 86 Cm

Status gizi
BB/U

: -2 SD s/d -3 SD (underweight)

TB (PB)/U

: <-3 SD (severely stunted)

BB/TB (PB)

: 0 s/d 1 SD (gizi baik)

Lingkar kepala

: 44,5 Cm (< -3 SD) mikrosefali

Suhu

: 36,8 OC

Respirasi

: 27 x/menit,

Tekanan Darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 108 x/ menit,

Kulit

Tipe Pernapasan

: abdominotorakal

Isi/kualitas

: cukup

Regularitas

: reguler

: edema (-)

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA : Bentuk

: Mikrosefali

Rambut

: hitam,lurus, tidak mudah dicabut

Mata

: Pupil bulat, isokor, 3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva

anemis (-), sklera iterik (-), hipertelorisme (+), epicantal fold
(+)

Hidung

: Napas cuping hidung (-), flat nose (+)

Mulut

: sianosis (-), palatoschizis (-)

Telinga

: sekret (-), low set ear (+)

Gigi

: Karies dentis (+)

Lidah

: Atrofi papil (-), Makroglosia (+)

Faring/tonsil

: T1/T1, hiperemis (-)

Leher

: Massa (-), pembesaran KGB (-)

THORAX
INSPEKSI

: Statis dinamis simetris kanan dan kiri, retraksi (-), iktus kordis
tidak terlihat
: Stem fremitus simetris kanan dan kiri pada kedua lapang paru,
thrill (-)

PALPASI

A. PARU
PERKUSI
: Sonor pada pada kedua lapang paru
AUSKULTASI : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
B. JANTUNG
PERKUSI
: redup, batas jantung normal
AUSKULTASI : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
INSPEKSI

: Datar

AUSKULTASI

: Bising usus (+) normal

PALPASI

: Lemas,hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

PERKUSI

: Timpani, shifting dullness (-)

EKSTREMITAS

: Simian crease (-), akral hangat, CRT < 3, jari-jari pendek.

INGUINAL

: Pembesaran KGB (-)

STATUS NEUROLOGIS
Lengan

Tungkai

Kanan

kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

luas

luas

luas

luas

Kekuatan

Tonus

Klonus

Fungsi motorik

Reflex fisiologis

Reflex patologis

Fungsi sensorik

dalam batas normal

Nervi craniales

dalam batas normal

Reflex primitif

tidak ada

VII.

DIAGNOSIS BANDING
1. Global developmental delayed ec suspect sindrom Down
2. Global developmental delayed ec suspect hipotiroid kongenital

VIII.

DIAGNOSIS KERJA
1. Global developmental delayed ec suspect sindrom Down

IX.

TATALAKSANA (Planning / P)

Edukasi
Pemeriksaan fungsi tiroid (T3, T4)
Pemeriksaan pendengaran
Pemeriksaan CT scan kepala
Fisioterapi
Terapi okupasi
Terapi wicara

X. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam

: dubia ad bonam

b.Quo ad functionam

: dubia