NO.

TANGGAL

JENIS KEGIATAN

MASKER
YA

TDK

SARUNG
TANGAN
YA
TDK

SEPATU
PELINDUNG
YA
TDK

APRON
YA

TDK

KACA
MATA
YA
TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR :
YA
X 100%
YA+TIDAK
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)

TUTUP
KEPALA
YA
TDK

PENILAI

Ruang : ..

Bulan : .

Tanggal :

Petugas : ..

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT UMUM AULIA
RUANG : .

TANGGAL : ..

Berilah tanda pada kolom YA atau TIDAK

NO
JENIS KEGIATAN
1.
Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2.
Wadah ada identitas ruangan
3.
Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan
4.
Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5.
Hindari memberikan benda tajam habis pakai pada orang lain
6.
Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain, gunakan kontainer
7.
Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahyan tusuk dan tahan air/ safety box)
8.
Kotak limbah benda tajam, jika sudah penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke
tiga
9.
Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat)
JUMLAH

YA

TIDAK

KET

HASIL
Blitar, _______________ 20____
Mengetahui
Petugas Ruangan
()

Monitoring oleh IPCLN

(..)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN RUMAH SAKIT AULIA
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

JENIS KEGIATAN
Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak setelah
pasien pulang?
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor
dengan cara yang benar?
Apakah petugas ruangan penempatan linen kotor sesuai dengan wadah yang ditentukan?
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam bak linen kotor selalu mengisi check list
dengan teratur?
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan sembarangan?
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan?
Apakah plastic untuk linen kotor tersedia dengan baik di ruangan?
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal?
Apakah sudah tersedia troli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius?
JUMLAH
HASIL

YA

TIDAK

KET

Blitar, _______________ 20___

Mengetahui
( Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT AULIA
RUANG : ..
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

JENIS KEGIATAN
Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit
Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
Tersedia hand rub di nurse station
Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
Tersedia sabun antiseptic di setiap ruangan
Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
Tersedia tissue di setiap ruangan
Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
Wastafel daloam keadaan bersih
JUMLAH
HASIL

TANGGAL : ..
YA

TIDAK

KET

Blitar, _______________ 20___

Mengetahui
( Petugas IPCLN)

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

RUMAH SAKIT AULIA
Ruang : .
Petugas Kesehatan
Yankes
dr
Prwt
lain

Score :

Sbl
kontak px

Sbl tind
asptk

Five Moment
Stl kont
Stl kont
cair px
px

YA
YA+TIDAK

Stl kont
lingk px

Hand Hygiene
Ya
Tidak
HW HR

Nilai (%)

Sarung Tangan
Sebelum
Sesudah

LEMBAR
MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
RSU AULIA LODOYO
No.
dr

Petugas rumah sakit

Yankes
Prwt
Admin
lain

Petugas :

Sbl kontak
px

Five Moment
Sbl tind
Stl kont
Stl kont
asptk
px
cair px

Stl kont
lingk px

Ya
HW

Tidak
HR

Ket

NAMA UNIT

FOKUS TELUSUR
Pencampuran Obat
Chemoterapi
Penanganan peralatan
kadaluwarsa

FARMASI

Pembuangan sampah
cytotoxic, benda tajam dan
jarum
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI untuk staf

CATATAN

NAMA UNIT

FOKUS TELUSUR
Alat single use-reuse (bila ada)
Peralatan kadaluwarsa

Pembuangan sampah
infeksius, cairan tubuh,
komponen darah, benda tajam
LABORATORIUM dan jarum
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI untuk staf

CATATAN

NAMA UNIT

KAMAR
BERSALIN

FOKUS TELUSUR
Sterilisasi alat (bila ada)

CATATAN

NAMA UNIT

FOKUS TELUSUR
Penerimaan bahan makanan

Alat single use-reuse (bila ada)

Penyimpanan bahan makanan

Pembuangan sampah infeksius,

cairan tubuh, darah, komponen
darah, benda tajam dan jarum

Persiapan

Penggunaan APD

Penyajian

Hand hygiene
Diklat PPI untuk staf
Manajemen linen

Pengolahan

GIZI

Distribusi
Pencucian peralatan alat
makan
Penyimapanan peralatan dan
alat makan
Pembuanagan sampah
Penggunaan APD
Hand hygiene

CATATAN

NAMA UNIT

KAMAR
OPERASI

FOKUS TELUSUR
Sterilisasi alat (bila ada)

CATATAN

NAMA UNIT

FOKUS TELUSUR
Pembersihan alat

Alat single use-reuse (bila ada)

Pengemasan

Peralatan kadaluarsa

Sterilisasi

Pembuangan sampah infeksius,

cairan tubuh, darah, komponen
darah, benda tajam dan jarum

Penyimpanan
Pembuangan sampah infeksius,
cairan tubuh, darah, komponen
darah, benda tajam dan jarum

Penggunaan APD

CSSD

Hand hygiene

Pemeriksaan sterilisator
Penggunaan APD

Diklat PPI untuk staf

Hand hygiene

Manajemen linen
Lay out bangunan

Diklat PPI untuk staf

Manajemen linen

CATATAN

NAMA UNIT

UNIT RAWAT
INAP

FOKUS TELUSUR
Data surveilance

CATATAN

NAMA UNIT

FOKUS TELUSUR
Data surveilance

Sterilisasi alat (bila ada)

Alat single use-reuse (bila ada)

Sterilisasi alat (bila ada)

Alat single use-reuse (bila ada)

Peralatan kadaluarsa

Peralatan kadaluarsa

Pembuangan sampah infeksius,

cairan tubuh, darah, komponen
darah, benda tajam dan jarum

RUANG
ISOLASI

Pembuangan sampah infeksius,

cairan tubuh, darah, komponen
darah, benda tajam dan jarum

Ruang isolasi
Penggunaan APD

Lay out ruangan

Penggunaan APD

Hand hygiene

Hand hygiene

Diklat PPI untuk staf

Diklat PPI untuk staf

Manajemen linen
Pemberian cairan/obat IV dan
penyimpanan obat

Manajemen linen
Pemberian cairan/obat IV

CATATAN