LAPORAN PENDAHULUAN

1.

Definisi
Persalinan normal adalah pervaginam tanpa bantuan apapun tidak kurang dari 18
jam, tanpa adanya gangguan jalannya persalinan.
Tanda- tanda persalinan normal:
1. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya sebagai berikut :
Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan.
Teratur
Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya.
Kalau di bawa berjalan bertambah kuat.
Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.
2. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (show).
Dengan pendataran dan pebukaan, lendir dari canalis cervikalis keluar disertai dngan
sedikit darah.
Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput ajnin pada bagian
bawah segmen bawah rahim hingga beberapa kapilair terputus.
3. Keluarnya cairan banyak dengan sekonyong-konyong dari jalan lahir
Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu biasanya
pecah, kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam hal ini keluarnya
cairan merupakan tanda yang lambat sekali.
Tetapi kadang-kadang ketuban itu pecah pada pembukaan kecil, malahan kadangkadang selaput janin robek sebelum persalinan.
Walaupun selaput robek sebelum persalinan, kita boleh mengharapkan bahwa
persalinan akan mulai dalam 24 jam setelah air ketuban keluar.
Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung.
Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan nmembran atau
meningkatnya tekanan intra uteri atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya
kekuatan membrane disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina servik.
(Sarwono Prawiro, 2002)
Ketuban pecah dini merupakan pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda
persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda persalina, waktu sejak
pecah ketuban sampai terjadi kontrasi rahim disebut kejadian ketuban pecah dini
(periode laten). (Ida Bagus Manuaba EGC, 1998)
Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetric terkaitan dengan
penyulit kelahiran premature dan terjadinya infeksi khorioamnionitis sampai sepsis
yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinata, dan menyebabkan infeksi ibu.
(Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2001)

Ketuban pecah dini atau sponkaneous/early/premature rupture of the membrane

(PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum partus yaitu bila pembukaan pada premi
dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm.
(Rustam Mochtar, 1998)
2. Etiologi
Penyebab ketuban pecah dini mempunyai dimensi multifaktorial yang dapat dijabarkan
sebagai berikut:
Serviks inkompeten.
Ketegangan rahim berlebihan: kehamilan ganda, hidramnion.
Kelainan letak janin dalam rahim: letak sungsang, letak lintang.
Kemungkinan kesempitan panggul: bagian terendah belum masuk PAP.
Infeksi yang menyebabkan terjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban dalam
bentuk proleolitik sel sehingga memudahkan ketuban pecah.

a.
b.
c.
d.

a.
b.
c.
d.
e.

a.
b.
c.
d.

3. Patofisiologi
Terjadi penbukaan premature serviks.
Membrane terkait dengan pembukaan terjadi: selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat
kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi.
Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah
dengan mengeluarkan air ketuban.
Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan infeksi yang mengeluarkan enzim:
enzim proteolitik dan enzim kolagenase.
4. Manifestasi klinis
Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan sedikitsedikit atau skaligus banyak.
Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi.
Janin mudah diraba.
Pada pemeriksaan dalam, selaput dalam sudah tidak ada air ketuban, sudah kering.
Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban
sudah kering.
5. Komplikasi ketuban pecah dini
Infeksi intrapartum (korioamnionitis)
Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm
Prolaps tali pusat
Oligohidamnion

1.

2.
3.
4.
5.

6.

6. Pemeriksaan diagnostic
Ultrasonografi
ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda, anomaly janin, atau
melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
Amniosintesis
cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin.
Pemantauan janin
membantu dalam mengevaluasi janin.
Protein C-reaktif
peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peningkatan korioamnionitis.
Histopatologi
cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar sampai tertinggal endapan
tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air ketuban mengalami kelainan maka akan
terlihat seperti daun pakis.
Kertas lakmus
bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang bersifat asam, bila biru
menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang bersifat basa.

7. Penatalaksanaan
a. Penanganan umum:
Konfirmasi usia kehamilan,kalau ada dengan USG
Lakikan pemeriksaan inspekulo untuk menilai cairan yang keluar (jumlah, warna, bau)
dan membedakannya dengan urin. Dengan pemeriksaan tes lakmus,bila kertas lakmus
biru menunjukkan air ketuban (basa), dan bila kertas lakmus merah menunjukkan cairan
urine (asam)
Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 32 minggu), jangan
melakukan menit pemeriksaan dalam secara digital
Tentukan ada tidaknya infeksi
Tentukan tanda-tanda inpartus
b. Penanganan khusus:
Konfirmasi diagnosis:
Bau cairan ketuban yang khas
Jika keluarnya cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai 1
jam kemudian
Dengan speculum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah cairan keluar
melalui ostium uteri atau terkumpul di forniks posterior(Prawirohardjo, 2002)
c. Penanganan konservatif:
Rawat di rumah sakit
Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau erittromisin bila tidak tahan ampisilin) dan
metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari

 Jika umur kehamilan < 32 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau
sampai air ketuban tidak keluar lagi
Jika usia kehamilan 32 -37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi,tes busa negative;
beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kkesejahteraan janin, terminasi
pada kehamilan 37 minggu
Jika usia kehamilan 32 37 minggu, sudah inpartu,tidak ada infeksi, berikan tokolitik
(salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam
Jika usia kehamilan 32 -37minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi
Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). Klien
dianjurkan pada posisi trendelenburg untuk menghindari prolap tali pusat.
d. Penanganan aktif:
Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat pula
diberikan misoprotal 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali
Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan diakhiri:
a. Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks kemudian induksi, jika tidak berhasil,
akhiri persalinan dengan seksio sesarea
b. Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan, partus pervaginam
(prawirohardjo, 2002)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY TW DENGAN PERSALINAN

NORMAL
DI RST Dr NOESMIR BATURAJA

Nama
: Ny. TW
D
Umur
: 30 Tahun
32 Tahun
Alamat
: RS Helindo
Swasta
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Maret 2008
NO. RM
: 17-91-37
Status perkawinan
: Kawin
Pendidikan terakhir
: D3

Nama Suami
Umur
Pekerjaan

: Tn
:
:

Pendidikan Terakhir : S1
Tanggal Masuk RS : 31

A. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan

: 165 cm/ 60 kg

2. Berat badan sebelum Hamil : 3. Masalah kesehatan khusus : ( - )

4. Obat-obatan : ( - )
5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )
6. Diet Khusus : ( - )
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat
dengar,lain-lain : (- )
8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah : ( - )
9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah : ( - )
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah
gangguan tidur : ( - )

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya

2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 , Usia Kehamilan : 38-39 minggu

3. HPHT : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16 April 2008
4. Jumlah anak di rumah :
No
.

Jenis

Cara

Tempat

BB

Komplikasi

kelamin

Lahir

Persalinan

lahir

Selama
proses

Dan
penolong
1.

Laki-laki

2.

Hamil
ini.

Sponta
n

Di RS

Keadaa Umu
n saat r
ini

persalinan
2700
gr

(-)

Sehat

4
thn

5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak dikaji

6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
7. Masalah kehamilan yang lain :
a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +), tekanan darah tinggi ( - ),
oedema tungkai (-)
b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)
c. Trimester III : 8. Masalah Kehamilan Sekarang ;
Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek kontraksi belum
teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -).
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami
selama penggunaan alat kontrasepsi : tak terkaji
10.Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI
sampai usia 2 tahun dan disertai PASI .
11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : 12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua
serta keluarga lainnya.
13. Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )

Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi
belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi
harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.00
dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ),
lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat,
KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 C, pasien
mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema,
dilakukan palpasi : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala,
kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka.
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) : His 3
kali dalam 10 menit lamanya 40 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30
Wib).
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup
kuat.
4. Pemeriksaan fisik:

Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 C , P

= 20 x/m

Kepala/ Leher
(-),penglihatan
operasi (-)

Dada ( Jantung ,paru-paru ) : Jantung : Tidak ada bising jantung , S1

dan S2 reguler.

Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)

Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.

Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.

Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )

Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)

Refleks : + /+.

Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera

:dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas

5. Pemeriksaan Dalam

Jam Dilakukan Oleh

Pemeriks
aan
06.30

Hasil

Bidan R

KU : Tenang, Pembukaan 2 3 cm,portio

lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi
kepala , kepala masuk panggul, H1
H2,lendir darah ( + ), Air ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm
persalinan kala I fase laten

10.30

Dokter

His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis ,

pembukaan 8cm, ketuban ( + ),
presentasi kepala, H 2, lender darah
( + ), air ketuban ( -)
Kesimpulan : Second gravid, hamil
aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )

7. Laboratorium :

Tanggal
dan Hasil
jenis
pemeriksaan
pemeriksaan
normal
(- )

Interpretasi

(-)

Tidak
dilakukan
pemeriksaan

8. Therapi yang diberikan :

Tanggal
31

Jenis therapi
Maret Pospargin

Rute therapi

dosis

Indikasi therapi

IM

1 amp

kontraksi His

2008

PP

IM

1 juta Ui

Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan : tidak dikaji.

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu
mengatakan bahwa kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa
bahagia akan kelahiran putra/i ini.
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : Tidak
dikaji
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I :
Tanggal

Jam

Hasil Observasi

31Maret
2008

Jam.07.3
0

His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40

detik, kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ
147 X/mnt, lokasi ketidaknyamanan pinggang
menjalar ke perut dan terus meningkat,
pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak
kesakitan, kepala turun di H1 H2, Vital Sign :
TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m,
SB : 36,5 C

Jam
09.00

KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 40 detik, kekuatan his : semakin Kuat, air
ketuban ( - ), Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N
: 88 x/m, R : 24x/m, SB : 36,4C, DJJ : ( + ),
148 X/mnt, teratur.
His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30
100 mmHg, kekuatan His : cukup kuat,
pembukaan 8 cm, selaput ketuban ( +), DJJ
( + ), portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban
( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah

Jam
10.30

( + ), air ketuban ( -)
His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45
detik,kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin
mengejan , pembukaan lengkap, selaput
ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ ( + ), pimpin
persalinan

Jam
11.45
Analisa data :
1.

DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.

DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman
pada pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat.

DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2.

DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.

DS : -

DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II
Tanggal

Jam

Hasil Observasi

31Maret
2008

Jam.11.4
5

Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,

perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2
3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ;
Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di
H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu
dipimpin untuk mengejan.
Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL
: 50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 9 , Bayi
Normal , tidak ada cacat bawaan.

Jam
11.50

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan

: 2855 gram

Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada

: 30 cm

Lingkar perut : 28 cm
APGAR SCORE ;
NO.
1.

Tgl/Jam

Karakteristik yg dinilai

1 menit

5
menit

Denyut jantung

Pernafasan

Refleks

Tonus otot

Warna kulit

Tgl 31 Maret
2008,jam
11.50

Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9

Kesimpulan : AS Baik.

Analisa Data :
1.

DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.

DS : -

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan

3. Kala III

Tanggal

Jam

31
Maret Jam.10.3
2008
0

Hasil Observasi

Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta

dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk
oval,
insersi
sentral,
perdarahan
100
cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD :
120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :
1.

DO : Pasien tamapak meringis

DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina

DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2.

DO : terdapat luka epis

DS : -

DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

4. Kala IV :

Tanggal

Jam

Hasil Observasi

16 mei 2003

Jam
13.35

Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat,

perdarahan pervaginam 50 CC, luka epis
baik. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84
x/m, R 24 x/m, SB : 36,4 C.

Analisa Data :
1.

DO : Pasien tampak lemes

DS : pasien mengatakan badan terasa lemes

DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.

KALA I

N
o

Ja
m

31042008
07.00

Dx. Kep
Nyeri
b.d.
Fisiologis:
his
dan
penurunan
kepala
ke
panggul.

Tujuan

Intervensi

Setelah 6 jam tindakan 1. Managemen nyeri

keperawatan ibu mampu
Lakukan pengkajian
beradaptasi
dengan
nyeri
secara
nyerinya
komprehensif yang

Kriteria:
meliputi
lokasi,
karakteristik, awitan,
Ibu mampu melakukan durasi,
frekuensi,

Implementasi

Evaluasi

07.30

Jam 11.30

Mengkaji nyeri
klien: PQRST.

Mengatur
lingkungan
yang nyaman:

Subyektif :
Ibu mengatakan
nyeri
semakin
hebat
dibandingkan

pursed lip breathing.

kualitas,
intensitas Menyarankan
atau berat dan faktor penunggu satu
Tidak mengejan sebelum presipitasi
orang
waktunya.
bergantian,

Ekspresikan membersihkan
penerimaan tentang tempat
tidur
nyeri
ibu, menjaga
ibu
tetap
Kurangi rasa takut
kering.
dengan meluruskan
setiap misinformasi
10.00

beberapa
jam
sebelumnya.

2.
Manajemen

Mengajarkan
lingkungan
ibu
untuk
melakukan

Implementasikan
nafas
dalam
tindakan
untuk

ketika
his
kenyamanan
fisik
timbul.

seperti menciptakan
suasana
yang
Menganjurkan
nyaman,
ibu
untuk
meminimalkan
merubah posisi
stimulasi lingkungan
tidur
miring
miring.
Ibu bersalin biasanya
merasa panas dan
Menganjurkan
banyak keringat atasi ibu untuk tidak
dengan
cara: mengejan

gunakan
kipas sebelum
angina/AC,
Kipas dianjurkan.
biasa
dan

menganjurkan
ibu
mandi sebelumnya

Ekspresi

3.
Edukasi
:
prosedur/perawatan

Demonstrasikan
pereda nyeri non
invasif/
non
farmakologis
:
massage,
distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman

Jika ibu tsb tampak

kesakitan

Ibu mengatakan
meskipun
nyerinya terasa
tapi
akan
berusaha untuk
bertahan.

Obyektif
meringis
menahan sakit.
Tampak gelisah.
Mampu
melakukan nafas
dalam
ketika
timbul his.
Tidak mengejan
sebelum
pembukaan
lengkap.
Sering mengubah
posisi tidur.
Tanda vital: TD:
110/80 mmHg, N:
98 x/mnt, R: 24
x/mnt, S: 36,2 oC.

Assesment
Rasa
nyeri
semakin kuat dan
sering,
ibu
mampu
beradaptasi
dengan
kondisinya.

Anjurkan ibu untuk

tidak
mengejan
sebelum pembukaan
lengkap

Berikan support
ibu untuk tidak
mengejan
sebelum
waktunya.

Dampingi
sampai
pembukaan
lengkap.

Anjurkan ke keluarga
intuk mendampingi
dan
melakukan
massage
pada
punggung atau paha
ibu
2

07.30

Resiko
infeksi b.d.
pemeriksaan
dalam
berulang.

Planing

dukungan/asuhan
yang dapat diberikan;
lakukan perubahan
posisi, sarankan ia
untuk berjalan, dll.

ibu

Evaluasi nyeri his.

Setelah tindakan 3 jam ibu

1.
Kontrol infeksi
07.30
11.00
menunjukkan menunjukkan
pencegahan Mengukur
Subjektif
kontrol terhadap infeksi. Terapkan
tanda vital.
universal
Ibu mengatakan
Kriteria:
Berikan hygiene yang baik. Mencuci
mengerti adanya
Ibu bebas dari tanda dan
tangan
resiko
infeksi
2.
Proteksi infeksi
gejala infeksi.
sebelum dan
karena ketuban
sesudah
sudah pecah.
Monitor tanda dan
Ibu mampu menjelaskan
melakukan
gejala
infeksi
tanda dan gejala infeksi.
Objektif
tindakan
lokal/sistemik
Menganjurkan Tanda vital: TD:
Cuci tangan sebelum
agar
orang 110/80 mmHg, N:
dan
sesudah
terdekat saja 98 x/mnt, R: 24
melakukan tindakan.
yang
x/mnt, S: 36,4 oC.

Gunakan sarung menunggui

Tidak terdapat
tangan steril dalam
11.00
tanda-tanda
tindakan
infeksi.
pemeriksaan dalam. Mengukur

tanda vital.
Pertahankan
kesterilan
selama Mencuci
melakukan tindakan
tangan

Assessment

sebelum dan Tidak ada tandatanda infeksi

sesudah
vital
melakukan
Pantau suhu tubuh tindakan.
Planning
dan denyut nadi tiap
3.

Monitor tanda

 Menggunakan
Pertahankan
sarung tangan
kesterilan
saat
Managemen steril saat
melakukan
lingkungan
melakukan
tindakan.
pemeriksaan
Jaga kebersihan
Pantau tandadalam.
tempat
tidur,
tanda infeksi.
lingkungan
Anjurkan ibu dan
Pendidikan
keluarga untuk
kesehatan
menjaga
kebersihan
diri
Berikan penjelasan
dan lingkungan
tentang
mengapa
sekitarnya.
klien
menghadapi
risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi
8 jam

4.

5.

6.

Administrasi
medikasi

Berikan antibiotik
sesuai program

KALA II

N
o

Jam

3103-08
Jam
11.45

Dx. Kep
Nyeri
b.d.
Fisiologis:
Proses
persalinan.

Tujuan

Setelah
15
menit tindakan
keperawatan
ibu
mampu
beradaptasi
dengan

nyerinya

Intervensi

1. Managemen nyeri

Implementasi

1145

Evaluasi

11.50

Kurangi rasa takut dengan

Membantu
ibu Subjektif
meluruskan
setiap mensupport tungkai.

Ibu
misinformasi

Membantu mengatakan
Berikan bantal pada bawah memimpin meneran. sakit
ketika
punggung
dan
Bantu

support kedua tungkai ibu.

Kriteria:
Ibu
mampu

mengatur pola
nafas ketika
meneran.
Ibu
mampu
meneran
dengan tepat

dan benar.

Menganjurksn ibu meneran.

untuk merilekskan
Bantu memimpin pola nafas otot dasar pelvis
ibu.

Memberikan Objektif
Anjurkan ibu utk merilekskan dukungan pada ibu
Ibu tampak
otot dasar pelvis.
dengan memberikan meringis
semangat.
menahan sakit.
2. Manajemen lingkungan

Implementasikan tindakan
untuk kenyamanan fisik
menciptakan
Tidak terjadi seperti
suasana
yang
nyaman,
ruptur
di
meminimalkan
stimulasi
perineum.
lingkungan
3.
Edukasi
prosedur/perawatan

Demonstrasikan pereda
nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi, relaksasi,
pengaturan posisi yang
nyaman.

Anjurkan ibu mengatur pola

nafas :sebelum meneran
tarik dua kali nafas dlm lalu
baru meneran, ulangi lagi
sampai
berakhirnya
kontraksi dan berhenti
meneran

Anjurkan pada ibu untuk

konsentrasi saat meneran

4.

Edukasi
penyakit

proses

Berikan penjelasan tentang

penyebab timbulnya nyeri

Melibatkan suami Pola nafas ibu

dalam
proses teratur.
kelahiran (menemani
ibu). Menganjurkan Ibu mampu
ibu
mengatur meneran
nafasnya:
selalu dengan tepat.
mengambil
nafas
dalam untuk mengisi
awal
dan
akhir
Assesment
kontraksi
dan
keluarkan perlahan- Ibu mampu
lahan,
mengejan beradaptasi
panjang dan kuat, dengan
ketika
diminta nyerinya.
menahan
tidak
mengejan
dulu
menganjurkan
ibu
Planing
untuk berusaha rileks
kepala
bagian Monitor nyeri
belakang bersandar. ibu.
Anjurkan ibu
untuk
ettap
mengatur pola
nafas dan minta
suami
terus
memberikan
dukungan.

Berikan
informasi
mengenai
keadaan
bayinya.

KALA III

N
o
1

Jam

Dx Kep

11.55

Nyeri b.d.
Fisiologis:
Involusi
uterus, luka
episiotomi.

Tujuan

Setelah
tindakan
menit
mampu
beradaptasi
dengan
nyerinya.

Intervensi

1. Managemen nyeri

Implementasi

Evaluasi

11.55

12.00

15

ibu

Monitor pelepasan Melakukan monitor Subjektif

plasenta.
pelepasan plasenta.
Ibu mengatakan
Lakukan pemijatan Memberitahu ibu jenis perutnya terasa melilit
pada fundus uteri.
kelamin dan keadaan dan mules juga terasa
nyeri
pada
jalan
bayinya.

Lakukan
lahirnya.
Kriteria:
perawatan/memperba Melakukan masase
fundus uteri.
Tampak tenang. iki perineum.
Menyatakan Anjurkan ibu untuk Melakukan observasi Objektif
dapat menahan menggunakan tehnik perineum.
Tanda vital: TD:
nafas dalam untuk
nyeri.
Memimpin
ibu 120/84 mmHg, N: 94
mengurangi
rasa
melakukan
nafas x/m, R: 24 x/mnt, S:
nyeri
36,4 oC.
dalam.

Anjurkan
Menganjurkan TFU 2 jari di bawah
suami/keluarga untuk
keluarga
untuk pusat.
menemani ibu.
menemani ibu.
Ekspresi menahan
2.
Manajemen
Menganjurkan suami nyeri.
lingkungan
untuk
melakukan

Implementasikan masase pada putting Dilakukan kateterisasi

urine keluar
tindakan
untuk ibu.
kenyamanan
fisik
Mengatur
suhu Kontraksi uterus (+),
seperti menciptakan
kuat.
suasana
yang ruangan
(menghidupkan kipas Plasenta lahir spontan
nyaman,
angin) dan membatasi lengkap, Perdarahan
meminimalkan
penunggu ibu.
stimulasi lingkungan
50 cc.
3.
Edukasi
: Mengukur tanda-tanda
vital.
prosedur/perawatan

Demonstrasikan
pereda nyeri non
invasif/
non
farmakologis
:
massage,

Assesment

Nyeri masih aktual.

distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan
posisi yang nyaman

Planning
Monitor tanda vital.
Lakukan pengkajian
nyeri.

Anjurkan pada ibu

untuk
konsentrasi
saat meneran

Anjurkan penggunaan
nafas dalam dan
distraksi
(diajak
bicara).

Beri dukungan pada

ibu untuk beradaptasi
dengan bayi.

11.55

Risiko
infeksi b.d.
Trauma
jalan lahir
(luka
episiotomi).

Kontrol infeksi
7.
Infection control
selama

Terapkan
perawatan
3
pencegahan
hari. Kriteria:
universal.

Tidak terdapat
tanda-tanda Berikan hygiene yang
baik.
infeksi.

Jahit luka dengan

teknik aseptic

Jaga kesterilan alat

yang digunakan.

Gunakan
sarungtangan steril

dalam
melakukan
rindakan.

12.00

11.55

Melakukan toileting Subjektif

luka sebelum menjahit.
Melakukan observasi
luka episiotomi.
Menjahit luka dengan
teknik aseptik.

Menjaga kesterilan
alat.

Memakai sarung
tangan streril.

Objektif
Luka
episiotomi
sepanjang 3 cm.
Dilakukan jahitan
dengan cat gut dan
zide sebanyak 4.

Mengukur tanda vital. Tanda vital: TD: 120/84

mmHg, N: 90 x/mnt, R:
Menjaga kebersihan 22 x/mnt, S: Afebris.
8.
Infection luka dan tempat tidur
Tidak terdapat tandaibu.
protection
tanda infeksi.
Monitor tanda dan
Luka tampak basah.
gejala
infeksi
lokal/sistemik

Amati faktor-faktor
yang
menaikkan
infeksi/memperlamba
t penyembuhan luka :
infeksi luka, nutrisi
dan hidrasi tidak
adekuat, penurunan
suplai darah.

Assessment
Tidak terjadi infeksi.

Planning

Gunakan

teknik

9.

Vital
monitoring

sign

aseptic
dalam
perawatan luka.

Monitor tanda vital.

10.

Incision site care

Rawat luka post

episiotomi
dengan
cara steril.

Berikan antibiotik
sesuai order.

Anjurkan ibu untuk

menjaga hygiene.

Pantau kondisi luka,

waspadai
tandatanda infeksi
11.

Health Education

Berikan penjelasan
tentang
mengapa
klien
menghadapi
risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi

12.

Administrasi
medikasi

Berikan antibiotik
sesuai program

KALA IV

N
o

Jam

Dx Kep

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

12.30

Fatigue b.d. Ibu

mampu1. Konservasi energi 12.30
13.45
Proses
melakukan
Monitor tingkat Mengukur tanda vital. Subjektif
persalinan. konservasi
kelemahan
ibu.
energi
stelah
Memonitor tingkat Ibu mengatakan masih
tindakan 6 jam.
merasa
lungkrah,
Monitor tanda-tanda kelemahan.
Kriteria:
rasanya ingin tidur.
vital ibu.
Membersihkan ibu dan
Ibu menyatakan

Berikan periode mengembalikan

ke
lelah berkurang.
istirahat yang cukup. ruang istirahat.
Objektif
Ibu
mampu
Fasilitasi ibu untuk Menganjurkan ibu
mengatur pola
untuk
mencona Tampak lemah.
istirahat.
istirahatistirahat.
Tanda vital: TD:
aktivitas.

Berikan
makanan/nutrisi pada Menganjurkan ibu 120/80 mmHg, N: 90
untuk makan dan x/mnt,o R: 22 x/mnt, S:
ibu.
36,7 C.
minum.
Berikan tambahan
Mau makan dan
minuman
peroral 13.35
minum.
pada ibu
Menjaga ketenangan
Tampak tenang, tidur

Berikan
suplai ruangan.
bersama bayinya.
oksigen yang cukup
Menganjurkan kepada
bagi ibu.
ibu untuk tidak banyak
Ciptakan lingkungan bergerak dulu.
Asessment
yang tenang.

Tujuan
belum
Batasi aktivitas ibu.
tercapai.

Libatkan keluarga
untuk memberikan
support.

Planing
Lanjutkan intervensi.
Fasilitasi ibu untuk
beristirahat:
Jaga
ketenangan ruangan,
kebiasaan
sebelum
istirahat.

Implikasi keperwatan/ diagnosa keperawatan

Diagnosa
keperawatan
Resti infeksi

Tujuan
Mencapai

Intervensi

Rasional

1.Informasikan pada klien1. Mencegah terpajan

berhubungan
dengan
peningkatan
paparan
terhadap
organisme,
penurunan daya
tahan terhadap
mikroorganism
e penyebab
infeksi
Cemas
berhubungan
dengan adanya
ancaman
bahaya

penyembuha tentang pentingnya

n luka tepat
personal hygine
waktu
2.ajarkan teknik cuci
tangan yang benar

mikroorganisme
infeksius
2. Mencegah kontaminasi
silang menurunkan
resiko tinggi infeksi

Cemas dapat 1. Menggali bahwa

1.
berkurang
individu cemas dan
secara efektif menyadari situasi yang
secara potensial dapt
mencetuskan cemas,
seperti yang ditunjukan2.
sarat secara fisiologis,
emosional dan perilaku
2. Mendorong individu
menggali cemas dan
ekspresikan segala
kecemasannya
Resiko
1.Input dan
1. Observasi dan catat
1.
kekurangan
output
masukan volume cairan
volume cairan
volume
2. Pantau berat badan
2.
berhubungan
cairan
setiap hari
dengan
seimbang
peningkatan
2.Berat badan
aktifitas,
bertambah
metabolisme
tubuh

Selain cemas
ekspresikan kemarahan
juga adalah reaksi yang
sering terhadap suatu
penyakit
Ekspresinya dapt berupa
agresi, suatu reaksi
kompleks perasaan dan
perilaku dengan
intensitas, durasi dan
ekspresi yang berbeda
Mengawasi masukan
kebutuhan cairan
Mengetahui berat badan
atau aktifitas intervensi

Kasus 24:
Ny. Y 24 tahun GI Po Ao usia gestasi 40 minggu. Masuk RS 21 juni 2005 jam 09:45
WIB. Dan anda melakukan pengkajian pada jam 10:00 WIB. Dx medis PROM dari
pemeriksan lab darah positif terdapat gambaran seperti pakis dari cairan yang diambil
pervaginam. Pemeriksaan VT pembukaan I ketuban telah pecah warna jernih. Blood
slym (negatif) kien mengeluh mulas-mulas sejak tadi malam setelah sholat magrib.
Klien mengaku cemas dengan keaadaannya. Klien menyatakan agar bayinya dapat lahir

dengan selamat. His 1X10 menit durasi 20 menit. TD 100/70 mmHg. Nadi kuat teratur
80x/menit.T 37,0 oC. Tampak klien berkeringat banyak, baju klien basah dan lembab.
Soal A:
1. buat NCP sesuai dengan data yang ada
2. bagaimana dengan implementasi dan evaluasi terkait dengan data berikut
pada siang harinya sebelum berganti dinas, anda melakukan evaluasi dari intervensi
yang anda lakukan pukul 13:30 WIB didapatkan data, tampak klien semakin lemah TD
100/70 mmHg, Nadi kuat 86x/mnt, RR 24x/mnt, T 37,0 o C, pemeriksaan leokosit 13000
mm3. klien cemas dengan persalinannya. Anda memberikan penjelasan tentang cara
nafas dalam bila nyeri timbul, tetapi klien tidak dapat berkonsentrasi karena cemasnya.
Klien dipasang IV FD Nacl 0,9 % 20 tetes per menit. His 2x / 10 mnt, durasi 20 menit
pembukaan 2.

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
# Nama : Ny. Y
# Umur : 24 tahun
2. Keluhan utama
# Ny.Y mengeluh mulas-mulas sejak tadi malam setelah solat maghrib
# Ny.Y mengeluh c emas dengan keadaannya
# Ny.Y menanyakan apakah bayinya dapat lahir dengan selamat.
3. Riwayat obstetric
a) Riwayat haid
- Menarche : 16 tahun
- Siklus
: 28 hari
- Durasi
: 1 minggu
b) Riwayat kehamilan sekarang
c) Kehamilan ke : I
d) HPHT
: 05 September 2004
e) HPL
:21 Juni 2005
4. Pemeriksaan umum:
tinggi badan
berat badan
TTV :-TD :100/70 mmHg

-N : 80x/mnt
-RR : 20x/mnt
-T : 37,0 c
5. Pemerisaan penunjang :
- leokosit : 13 ribu mm3 (13.30)
- pemeriksaan air ketuban : tampak gambaran seperti pakis dari cairan ketuban

B. Analisa Data :
No. Data yang di dapat
1.
Ds :- klien memengaku cemas dengan
keadaannya
klien menyatakan agar bayinya dapat lahir
dengan selamat.
Do ; 2.
Ds : Do :-klien tampak berkeringat banyak
-baju klien basah dan lembab
3.
Ds: klien mengeluh mulas-mulas sejak tadi
malem setelah sholat magrib.
Do: pemeriksaan VT pembukaan 1,
ketuban telah pecah, warna jernih

Masalah keperawatan
cemas

Kekurangan volume cairan

nyeri

B. Diagnosa Keperawatan:

rhubungan dengan kurang informasi tentang kehamilan

b. Resti infeksi berhubungan dengan peningkatan pemajanan mikroorganisme
gn volume cairan berhubungan dengan diaforesis meningkat

NO
1

Diagnosa
Keperawatan
Cemas b/d
kurangnya
informasi
tentang
kehamilannya.

Tujuan/ criteria
hasil
Setelah dilakukan 1.
asuhan keperawatan
1x30 menit klien
mampu menunjukkan
berkurangnya rasa
cemas dan mampu
mengatasi koping
dengan criteria hasil:
Menggunakan teknik
pernafasan dan
relaksasi dengan
2.
efektif
Mengungkapkan
pemahaman situasi
individu dan
kemungkinan hasil 3.
lahir
Tampak rileks; TTV
ibu dalam batas
normal:
TD:120/90mmHg
Nadi: 70-100x/menit
RR: 20x/menit

Intervensi
Jelaskan prosedur 1.
intervensi
keperawatan dan
tindakan.pertahankan
komunikasi
terbuk;diskusikan
dengn klien
kemungkinan efek
samping dan hasil
pertahankan sikap
optimistic
Orientasikan klien
dengan pasangan 2.
pada lingkungan
persalinan
Anjurkan teknik
relaksasi
3.

Rasional
Pengetahuan tentang
alas an untuk aktifitas
ini dapat menurunkan
rasa takut dari
ketidaktahuan

Membantu klien dan

orang terdekat merasa
mudah dan lebih
nyaman disekitar kita
Memungkinkan klien
mendapatkan
kemungkinan
maksimum dari periode
istirahat: mencegah
kelelahan otot dan
memperbaiki aliran
uterus
4. Anjurkan
4. Dapat membantu
pengungkapan rasa
menurunkan ansietas
takut atau masalah
dan merangsang
identifikasi perilaku
koping
5. Pantau tanda vital ibu
5. Tanda vital klien dan
dan janin
janin dapat berubah
karena ansietas.
Stabilisasi dapat
menunjukkan

NO

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan/ criteria
hasil

Intervensi

Rasional

penurunan tingkat
ansietas/
2
Resti infeksi
Setelah dilakukan 1. Lakukan
1. Pengulangan
b/d
asuhan keperawatan
pemeriksaan vagina
pemeriksaan vagina
peningkatan
1x 30 menit
awal: ulangi bila
berperan dalam insisen
pemajanan
diharapkan klien
kontraksi atau
infeksi asenden
mikro
dapat terbebas dari
perilaku klien
organisme
infeksi dengan
menandakan
criteria hasil:
kemajuan persalinan
bermakna
suhu tubuh normal:
0
2.
Tekankan pentingnya
37 C
cuci tangan yang baik2. Menurunkan resiko
jumlah leukosit
dan tepat
yang memerlukan atau
normal (50003. Gunakan teknik
menyebar agen
10000/mm3)
aseptic selama
3. Membantu mencegah
cairan amniotic
pemeriksaan vagina
pertummbuhan bakteri:
jernih, hampir tidak
membatasi kontaminasi
berwarna dan berbau
dari pencapaian
kevagina
4. Pantau suhu, nadi, 4. Dalam 4 jam
pernafasan. SDP
membrane rupture,
sesuai indikasi
insiden karioamnionitis
meningkat secara
progresif, ditunjukkan
dengan meningkatkan
TTV dan SDP
5. Pada infeksi cairan
amniotic menjadi lebih
5. Pantau dan
kental dan kuning pekat
gambarkan karakter
dan bau kuat dan dapat
cairan amniotik
dideteksi
CATATAN PERKEMBANGGAN/PROGRES NOTE
I. Implementasi
NO
Dx
1

Tanggal
jam
21 juni 1.
2005
jam
13.30 2.

Implementasi

Respon

Ajarkan pada klien tentang 1. Klien mengerti dan mampu

pentingnya personal hygiene melakukan personal hygiene
dengan baik
Berikan anti biotik dan anti 2. Klien mampu di ajak bekerja

Ttd

wib
2

3.
21 juni 1.
2005
jam
13.30
wib
2.

3.

infektikum
Kaji pada daerah vagina
Mengukur tingkat
kecemasan denagn melihat
tanda fisik pada ibu serta
mengukur TTV
Memberikan suport yang
adekuat dengan cara
meminta pasangan berada
disamping ibu selama
pemeriksaan
Mengajarkan teknik nafas
dalam dan teknik relaksasi

sama
3. Klien bebas dari infeksi
1. Klien tampak tenang dalam
pemeriksaan

2. Pasangan (suami)
mendampingi klien saat
pemeriksaan dan ibu tampak
lebih nyaman

3. Klien mampu menggunakan

teknik nafas dalam sehingga
cemas dapat diminimalkan
4. Psikologis ibu tampak
4. Mengurangi kecemasan ibu
kembali lebih normal dan ibu
dengan memberi informasi
tampak lebih tenang
yang adekuat tentang proses
persalinan yang dihadapi
5. Mengurangi kecemasan ibu 5. Klien mengatakan merasa
ndengan memberikan
tenang setelah mendapatkan
informasai tentang prosedur
informasi yang telah
penatalaksanaan selama
diberikan
persalinan
21 juni 1. Mengukur intake dan output1. Kebutuhan cairan pada klien
2005
cairan sesuai dengan
tampak terpenuhi
jam
kebutuhan tubuh
13.30 Menimbang BB
2. Klien mau bekerjasama
wib
3. Mengukur tingkay
3. Klien mampu
pengetahuan ibu tentang
mengungkapkan kebutuhan
pentingnya cairan tubuh
cairan bagi dirinya sendiri
dalam persalinan