Ilmu Kesehatan Anak

STATUS PENDERITA
No. Catatan Medik
Masuk RSAM
Jam

:
:
:

426668
02 September 2015
19:08 WIB

Anamnesis
Alloanamnesis dari Orang tua pasien
Identitas Pasien
-

Nama Penderita
Jenis kelamin
Umur
Suku
Alamat

: An. ASD
: Laki-laki
: 2 tahun 9 bulan
: Jawa
: KP Suka Indah Pidada Kec. Panjang Kab./Kota

Bandarlampung
Identitas Orang Tua
- Nama Ayah
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
- Nama Ibu
- Umur
- Pekerjaan
- Pendidikan
- Hub dengan Ortu
- Suku
- Alamat

: Tn. J
: 38 tahun
: Buruh
: SD
: Ny. M
: 33 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: SMP
: Anak kandung
: Jawa
: KP Suka Indah Pidada Kec. Panjang Kab./Kota

Bandarlampung

Riwayat Penyakit
Keluhan utama

: Kejang

Keluhan tambahan

: Demam, Batuk, Pilek

Riwayat Perjalanan Penyakit

Beberapa jam sebelum masuk RSAM pasien mengalami kejang yang
didahului demam. Kejang berlangsung kurang lebih selama 5 menit, tangan, kaki,
dan tubuh kaku, mata melirik ke atas, mulut seperti terkunci, tidak berbusa, saat

Ilmu Kesehatan Anak

kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien sadar kemudian pasien menangis.
Kejang hanya berlangsung satu kali kemudian pasien langsung di bawa ke
Puskesmas Perawatan Panjang karena tidak ada ruang kamar untuk pasien dirawat
maka pasien di rujuk ke RSAM. Sebelumnya pada pukul 08.00 pagi pasien
mengalami demam, kemudian pada pukul 16.00 ibu pasien membawa pasien ke
mantri dan diberikan obat penurun panas sirup tetapi panas masih belum turun
kemudian satu jam kemudain pasien mengalami kejang, selain itu satu minggu
terkahir ini pasien juga mengalami batuk berdahak dan pilek. Buang air besar dan
buang air kecil lancar, anak tidak rewel saat buang air besar ataupun buang air
kecil. Pasien tidak ada mual dan muntah, nafsu makan dan minum baik. Pasien
belum pernah mengalami keluhan serupa. Ibu pasien mengatakan pasien tidak
terdapat luka tertusuk besi kotor ataupun luka kotor akibat terjatuh atau luka kotor
lainnya. Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak pernah mengalami benturan
keras pada kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah menderita kejang sebelumnya. Pada usia 11 bulan pasien
didiagnosis terkena TB Paru kemudian pasien menjalani pengobatan selama 9
bulan dan telah dinyatakan sembuh oleh dokter.
Kesan : penyakit yang terdapat pada pasien kemungkinan tidak ada
hubungannya dengan penyakit sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien maupun anggota keluarga yang lain tidak mengalami keluhan seperti
pasien. Ibu pasien maupun anggota keluarga yang lain tidak ada yang mengalami
keluhan batuk lama ataupun sedang menjalini pengobatan.
Kesan: penyakit yang terdapat pada pa sien kemungkinan bukan didapat
dari anggota keluarga
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Pasien merupakan anak kedua. Selama hamil ibu kontrol teratur ke bidan setiap
bulan. Ibu hanya minum obat dan vitamin dari bidan dan tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan lainnya. Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong

Ilmu Kesehatan Anak

oleh bidan, lahir langsung menangis, berat badan lahir 3500 gram, panjang badan
lahir 47 cm. Setelah lahir pasien mendapatkan suntikan dari bidan di paha kanan
dan kiri.
Kesan : riwayat kehamilan dan kelahiran dalam batas normal
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kondisi Lingkungan
Pasien berasal dari golongan sosial ekonomi rendah. Pendidikan Ayah tamat SD
dan Ibu tamat SMP. Ayah bekerja sebagai buruh dengan pendapatan tidak tentu
kurang dari 1 juta, sedangkan ibu kandung pasien hanya sebagai ibu rumah
tangga. Pasien tinggal bersama ibu, ayah, dan seorang kakak yang semuanya
sehat. Satu rumah dihuni oleh 4 orang anggota keluarga. Rumah pasien adalah
rumah pemanen berdinding bata. Jalan menuju ke rumah merupakan jalan aspal.
Rumah memiliki 2 kamar tidur, 6 jendela dan 5 pintu. Terdapat kamar mandi dan
tempat buang air besar dan kecil khusus yang terletak di dalam rumah. Untuk
mandi dan aktivitas mencuci dilakukan di rumah. Ventilasi baik. Sumber air
minum diperoleh dari air sumur yang dimasak sampai mendidih. Disamping
rumah terdapat kandang ternak ayam. Jarak fasilitas kesehatan puskesmas dekat
dari rumah 2 km, sedangkan dari rumah ke RSAM ditempuh dalam waktu 45
menit. Pembiayaan kesehatan ditanggung BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi kurang, lingkungan baik
Riwayat Imunisasi
Catatan imunisasi penderita terdapat dalam buku KMS. Pasien sudah
mendapatkan imunisasi BCG 1 kali, DPT 4 kali, Polio 5 kali, Hepatitis B 3 kali,
Campak 1 kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan skar BCG.
Vaksin
I
II
III
IV

BCG

DPT

Polio

Campak

Hepatitis B
Kesan: imunisasi dasar lengkap, sesuai umur

Ilmu Kesehatan Anak

Riwayat Nutrisi
0-6 bulan

: ASI eksklusif. Ibu mengkonsumsi nasi, sayur, dan lauk-pauk 3 porsi

sehari selama menyusui bayi. Ibu menyusui tergantung permintaan bayi, dalam 1
hari, 10 kali.
6-9 bulan : ASI + MP ASI. ASI diberikan tergantung permintaan bayi. Makanan
pendamping yang diberikan berupa makanan lumat berupa bubur serelac yang
diberikan 3 x sehari sebanyak 100-200 ml.
9-12 bulan : ASI + Makanan lembik. ASI diberikan tergantung permintaan bayi.
Makanan pendamping yang diberikan berupa makanan lembik berupa pisang yang
telah di tumbuk dan nasi yang di tim yang diberikan 3 x sehari sebanyak 250 ml.
1 tahun
: ASI + Makanan lembek. ASI diberikan tergantung permintaan bayi.
Makanan lembek yang diberikan 3 x sehari sebanyak 250 ml. Usia 1,5 tahun baru
diberikan ASI + Makanan keluarga. Makanan pendamping yang diberikan berupa
nasi biasa yang diberikan 3 x sehari sebanyak 200 gram, dengan lauk pauk seperti
tempe, tahu, telur, ikan, ayam. Anak juga sudah diberikan sayur bayam, katuk,
wortel, kentang, buncis. Buah diberikan, sekitar 1 hari sekali.
Kesan: asupan nutrisi cukup

Pemeriksaan Fisik
Status Present
-

Keadaan umum
Kesadaran
Nadi
Pernafasan
Suhu
Berat Badan Awal
Berat Badan Sekarang
Tinggi Badan
Lingkar lengan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang, rewel

Compos Mentis
131 x/menit
29 x/menit
36,3 C
12 kg
11,5 kg
90 cm
Kanan : 6 cm
Kiri
: 6 cm

Status gizi & antropometri

BB/U = -2SD sampai 2SD : gizi baik (Z Score)
12kg/14kg x 100% : 85% gizi kurang (menurut CDC 2000)
PB/U = -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)

Ilmu Kesehatan Anak

90cm/95 x 100% : 94% mild stunting (menurut CDC 2000)

BB/PB = -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)
12kg/13kg x 100% : 92% gizi baik (menurut CDC 2000)
IMT = 12/0,92 = 14,81
IMT/U = -2SD sampai 1SD = normal (Z Score)
Kesan menurut Z Score
1.
2.
3.
4.

BB/U
PB/U
BB/PB
IMT/U

: gizi baik
: normal
: normal
: normal

Status Generalis
Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh:
-

Pucat
Sianosis
Ikterus
Perdarahan
Edema

:
:
:
:
:

Turgor Kulit
Kelenjar Getah Bening
Leher
Submandibula
Ketiak
Lipat Paha

: Baik

KEPALA
- Bentuk
- Rambut
- Kulit Kepala
- Ubun-ubun besar

:
:
:
:

Tidak teraba
Tidak teraba
Tidak teraba
Tidak teraba

:
:
:
:

Normal, bulat simetris

Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, tersebar merata
Tidak ada kelainan
Cekung (-)

Ilmu Kesehatan Anak

MUKA
- Mata

Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis

(-/-), sklera anikterik, pupil isokor, reflek cahaya

(+/+)
: Normal, simetris, liang telinga sempit, serumen (-)
: Bentuk normal, septum tidak deviasi, sekret (-),
NCH (-)
- Mulut: Bibir kering, sianosis (-), candidiasis (-)

- Telinga
- Hidung

LEHER
-

Bentuk
Trakhea
KGB
Kaku kuduk

:
:
:
:

Simetris
Di tengah
Tidak teraba benjolan
(-)

THORAK
-

Bentuk
Retraksi

: Simetris, normothoraks, sela iga normal

: (-)

PARU - PARU

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

ANTERIOR
SINISTRA
DEXTRA
Pergerakan
Pergerakan

POSTERIOR
SINISTRA
DEXTRA
Pergerakan
Pergerakan

nafas = dextra
Ekspansi

nafas = sinistra
Ekspansi

nafas = dextra
Ekspansi

nafas = sinistra
Ekspansi

simetris
Sonor
Vesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi (-)

simetris
Sonor
Vesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi (-)

simetris
Sonor
Vesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi (-)

simetris
Sonor
Vesikuler
Wheezing (-)
Ronkhi (-)

JANTUNG
- Inspeksi
- Palpasi
- Auskultasi

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis teraba sela iga 4 midclavicula sinistra
: Bunyi jantung I - II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Perut datar, soepel

: Hepar dan lien tidak teraba
: Timpani

Ilmu Kesehatan Anak

Auskultasi

: Bising usus (+) 8 kali per menit

Status Neurologis
A. Motorik
Kekuatan

:
5
5

5
5

Gerakan
Dextra
: Aktif
Sinistra
: Aktif
Tonus
: Normotonus
Klonus
:Reflek Fisiologis
Bisep
: +/+
Trisep
: +/+
Achilles
: +/+
Patella
: +/+
Reflek Patologis
Babinski : negatif
Chaddock : negatif
Gordon
: negatif
Gonda
: negatif
Schaefer : negatif
B. Sensorik
Anestesi

:-

Hipoestesi : C. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk

: negatif

Brudzinsky I

: negatif

Brudzinsky II

: negatif

Lasseque sign : negatif

Kernig sign

: negatif

D. Otonom
Miksi

: normal

Ilmu Kesehatan Anak

Defekasi

: normal

GENITALIA EXTERNA
-

Kelamin

: Tidak ditemukan kelainan

EKSTREMITAS
-

Superior
Inferior

: Oedem -/-, Sianosis -/-, Ruam merah +/+

: Oedem -/-, Sianosis -/-, Ruam merah +/+

Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap
Pemeriksaan tanggal 03 September 2015
Hemoglobin
: 11,6 g/dL (14,0 18,0 g/dL)
Leukosit
: 24.400 /L (4.800 10.800 /L)
Eritrosit
: 4,3 /juta/L (4,7 6,1 /juta/L)
Hematokrit
: 32% (42 - 52%)
Trombosit
: 447.000 /L (150.000 - 450.000 /L)
MCV
: 75 fL (79 - 99 fL)
MCH
: 27 pg (27 - 31 pg)
MCHC
: 36 g/dL (33 37 g/dL)
LED
: 36 mm/jam (0 - 15 mm/jam)

Feses lengkap (tidak dilakukan)

RESUME
Pasien An. ASD laki-laki usia 2 tahun 9 bulan dengan berat badan 12 Kg
dan panjang badan 90 Cm masuk RSAM mengalami kejang yang didahului
demam. Kejang < 5 menit, tangan, kaki, dan tubuh kaku, mata melirik ke atas,
mulut seperti terkunci, tidak berbusa, saat kejang pasien tidak sadar, setelah
kejang pasien sadar kemudian pasien menangis. Kejang hanya berlangsung satu
kali kemudian pasien langsung di bawa ke Puskesmas Perawatan Panjang karena
tidak ada ruang kamar untuk pasien dirawat maka pasien di rujuk ke RSAM.
Sebelumnya pada pukul 08.00 pagi pasien mengalami demam, kemudian pada
pukul 16.00 ibu pasien membawa pasien ke mantri dan diberikan obat penurun
panas sirup tetapi panas masih belum turun kemudian satu jam kemudain pasien
mengalami kejang. Batuk berdahak (+) dan pilek (+). BAB dan BAK lancar. Mual

Ilmu Kesehatan Anak

(-) dan muntah (-). Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Ibu pasien
mengatakan pasien tidak terdapat luka tertusuk besi kotor ataupun luka kotor
akibat terjatuh atau luka kotor lainnya. Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak
pernah mengalami benturan keras pada kepala.
Pemeriksaan Fisik
Status Present
-

Keadaan umum
Kesadaran
Nadi
Pernafasan
Suhu
Berat Badan Awal
Berat Badan Sekarang
Tinggi Badan
Lingkar lengan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang, rewel

Compos Mentis
131 x/menit
29 x/menit
36,3 C
12 kg
11,5 kg
90 cm
Kanan : 6 cm
Kiri
: 6 cm

Status gizi & antropometri

Kesan menurut Z Score
1.
2.
3.
4.

BB/U
PB/U
BB/PB
IMT/U

: gizi baik
: normal
: normal
: normal

Pemeriksaan penunjang 03 September 2015

Hemoglobin

: 11,6 g/dL (14,0 18,0 g/dL)

Leukosit

: 24.400 /L (4.800 10.800 /L)

Eritrosit

: 4,3 /juta/L (4,7 6,1 /juta/L)

Hematokrit

: 32% (42 - 52%)

Trombosit

: 447.000 /L (150.000 - 450.000 /L)

MCV

: 75 fL (79 - 99 fL)

LED

: 36 mm/jam (0 - 15 mm/jam)

DIAGNOSIS KERJA
Kejang Demam Simpleks
DIAGNOSIS BANDING

Ilmu Kesehatan Anak

ISPA
Epilepsi
Meningitis
PENATALAKSANAAN
Mantri
1. Medikamentosa
Paracetamol syrup 1 cth diberikan pukul 16.00 WIB

Puskemas Perawatan Panjang

1. Medikamentosa
IVFD RL XX gtt/menit makro
Stesolid 5 mg diberikan pukul 17.25 WIB
UGD
1. Paracetamol syrup 3 x 1 cth
Amoxillin syrup 3 x 1 cth
Stesolid 5 mg supp 1 x 1
Ruangan
1. Medikamentosa
IVFD RL X gtt/menit makro
Paracetamol syrup 3 x 1 cth
Ambroxol syrup 3 x 1 cth
Stesolid 5 mg supp 1 x 1
Prognosis
Quo ad Vitam
Quo ad Fungtionam
Quo ad Sanationam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

10

Ilmu Kesehatan Anak

11