PNEUMONIA

oleh
NITA RAHMATUNNISA
Pembimbing: dr. Rizki Sp.P
Kepaniteraan klinik rsud cilegon

PENDAHULUAN

Infeksi saluran
napas bawah
masih tetap
merupakan
masalah utama
dalambidang
kesehatan, baik
di negara yang
sedang
berkembang
maupun yang
sudah maju.

WHO 1999
menyebutkan
bahwa penyebab
kematian
tertinggi akibat
penyakit infeksi
didunia adalah
infeksi saluran
napas akut
termasuk
pneumonia dan
influenza.

Indonesia
menduduki
peringkat ke-6
dunia untuk
kasus pneumonia
pada balita
dengan jumlah
penderita
mencapai 6 juta
jiwa

Definisi

Pneumonia adalah penyakit pernapasan akut yang menyebabkan

perubahan gambaran radiologis paru.

Penyakit ini dikelompokan berdasarkan tempat terjadinya penularan,

karena hal ini mempengaruhi kemnungkinan mikroorganisme patogen
penyebab sehingga bisa menentukan terapi empiris yang paling tepat

Menurut PDPI

suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus,

jamur, parasit).

Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosistidak

termasuk.

Peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia,

radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis.2

EPIDEMIOLOGI

Penyebaran pneumonia hampir mencakup semua usia, dengan prevalensi

tertinggi terjadi pada usia lebih dari 65 tahun atau kurang dari 2 tahun, dan
pada pasien dengan gangguan kesehatan.
Pada tahun 2013, pneumonia diperkirakan telah membunuh 935.000 anak
dibawah usia 5 tahun.
Berdasarkan data WHO/UNICEF tahun 2006 dalam Pneumonia: The Forgotten
Killer of Children, Indonesia menduduki peringkat ke-6 dunia untuk kasus
pneumonia pada balita dengan jumlah penderita mencapai 6 juta jiwa.

ETIOLOGI
Gram(+) : Streptococcus pneumoniae (pnemokokus),
Streptococcus piogenes, Staphylococcus aureus
Bakteri

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita
pneumonia komuniti

Gram(-) : Klebsiela pneumonia, Legionella, Haemophilus

influenza.

Virus

Influenza virus, Parainfluenza virus, Syncytial adenovirus,

chicken-pox (cacar air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus
herpes simpleks, Hanta virus.

Fungi

Aspergilus, Fikomisetes, Blastomisetes dermatitidis,

Histoplasma kapsulatum.

Aspirasi

Makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan

amnion, benda asing

KLASIFIKASI
Berdasarka
n Kuman
penyebab

Berdasarka
n klinis dan
epidemiolog
i

Berdasarka
n lokasi
infeksi

Pneumonia
primer

Pneumonia
bakterial /
tipikal

Pneumonia
komuniti

Pneumonia
lobaris

Pneumonia
sekunder

Pneumonia
atipikal

Penumonia
nosokomial

Bronko
pneumonia

Pneumonia
virus

Pneumonia
aspirasi

Pneumonia
interstisial

Menurut
sifatnya,
yaitu:

Pneumonia
jamur

PATOGENESIS

Beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan:

Inokulasi langsung

Penyebaran melalui pembuluh darah

Inhalasi bahan aerosol

Kolonisasi dipermukaan mukosa

Terdapat empat stadium anatomic dari pneumonia terbagi atas:

Stadium Kongesti (4 12 jam pertama)

Stadium Hepatisasi Merah (48 jam selanjutnya)

Stadium Hepatisasi Kelabu (Konsolidasi)

Stadium Akhir (Resolusi)

PATOGENESIS

DIAGNOSIS
Gejala
Mayor:

1.Batuk
2.Sputum produktif
3. Demam (suhu>38 0c)

Gejala
Minor:

1.
2.
3.
4.

Gambaran
klinis:
Pf:

sesak napas
nyeri dada
konsolidasi paru pada pemeriksaan fisik
jumlah leukosit >12.000/L

didahului oleh ISPA selama beberapa hari demam,

menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40 C,
sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai
batuk, dengan sputum mukoid atau purulen, kadangkadang berdarah.2

I: dada terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernafas

P: fremitus dapat mengeras,
Pi: redup
A: suara napas bronkovesikuler sampai bronchial yang kadangkadang melemah. Mungkin disertai ronkhi halus, yang
kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi.

Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m

Gambaran
Radiologis

Pada pemeriksaan laboratorium: leukosit, LED.

Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan
pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur
darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak
diobati.
Anlalisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan
hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis
respiratorik.

Perselubungan/konsolidasi homogen atau inhomogen sesuai

dengan lobus atau segment paru secara anantomis.
Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas.
Volume paru tidak berubah
Silhouette sign(+) : untuk menentukan letak lesi paru ; batas
lesi dengan jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan
dengan jantung atau di lobus medius kanan.
Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura.
Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus
phrenicocostalis yang paling akhir terkena.
Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler.
Pada masa resolusi sering tampakAir Bronchogram Sign
(terperangkapnya udara pada bronkus karena tidanya
pertukaran udara pada alveolus).

DIAGNOSIS BANDING

Tuberculosis Paru (TB) : Gejala klinis TB

antara lain batuk lama yang produktif
(durasi lebih dari 3 minggu), nyeri dada,
dan hemoptisis dan gejala sistemik meliputi
demam, menggigil, keringat malam, lemas,
hilang nafsu makan dan penurunan berat
badan.

Atelektasis: Atelektasis adalah istilah yang

berarti pengembangan paru yang tidak sempurna
dan menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian
paru yang terserang tidak mengandung udara dan
kolaps. Memberikan gambaran yang mirip dengan
pneumonia tanpa air bronchogram. Namun
terdapat penarikan jantung, trakea, dan
mediastinum ke arah yang sakit karena adanya
pengurangan volume interkostal space menjadi
lebih sempit dan pengecilan dari seluruh atau
sebagian paru-paru yang sakit. Sehingga akan
tampak thorax asimetris

Efusi Pleura: Memberi gambaran yang

mirip dengan pneumonia, tanpa air
bronchogram. Terdapat penambahan
volume sehingga terjadi pendorongan
jantung, trakea, dan mediastinum kearah
yang sehat. Rongga thorax membesar. Pada
edusi pleura sebagian akan tampak
meniscus sign (+) tanda khas pada efusi
pleura

Kategori
Kategori I

Keterangan
Usia penderita
< 65 tahun

Tabel 3. Rekomendasi Terapi Empiris (ATS 2001)

Kuman Penyebab
Obat Pilihan I
-S.pneumonia,
Klaritromisin
-M.pneumonia,

TATALAKSANA

-Penyakit

Penyerta C.pneumonia

(-)

-H.influenzae

-Dt berobat jalan

-Legionale sp

Obat Pilihan II
Siprofloksasin 2x500mg atau

2x250 mg
-

Ofloksasin 2x400mg

-Azitromisin

1x500mg
-

-S.aureus

Rositromisin

Levofloksasin 1x500mg atau

Moxifloxacin 1x400mg

2x150 -

Doksisiklin 2x100mg

mg atau 1x300 mg

-M,tuberculosis
Kategori II

-Batang Gram (-)

-Usia penderita > 65 -S.pneumonia H.influenzae -Sepalospporin generasi -Makrolid
tahun

Kategori III

-Levofloksasin

- Peny. Penyerta (+) S.aures M.catarrhalis

-Trimetroprim

-Gatifloksasin

-Dapat berobat jalan Legionalle sp

+Kotrimoksazol

-Moxyfloksasin

-Pneumonia berat.

-S.pneumoniae

-Betalaktam
- Sefalosporin Generasi

-Piperasilin + tazobaktam

- Perlu dirawat di

-H.influenzae

2 atau 3

-Sulferason

-Polimikroba termasuk

- Betalaktam +

Aerob

Penghambat

-Batang Gram (-)

Betalaktamase

RS,tapi tidak perlu

di ICU

Batang gram(-) Aerob

-Legionalla sp

+makrolid

-S.aureus
Kategori IV

-Pneumonia berat

-M.pneumoniae
-S.pneumonia

-Perlu dirawat di ICU -Legionella sp

Sefalosporin
generasi 3 (anti

-Carbapenem/
meropenem

Terapi Suportif Umum

TATALAKSANA
1. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96% berdasarkan

pemeriksaan analisis gas darah.

2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat disertai
nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme.
3. Fisioterapi dada
4. Pengaturan cairan
5. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan
6. Obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila
terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal prerenal.
Ventilasi mekanis, indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada pneumonia
adalah:
a. Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2 100% dengan menggunakaan
masker.
b. Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan respiratory distress, dengan atau
didapat asidosis respiratorik.
c. Respiratory arrest.
d. Retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.
8. Drainase empiema bila ada.
9. Bila terdapat gagal napas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup yang
didapatkan terutama dari lemak (>50%), hingga dapat dihindari pembentukan CO2
yang berlebihan.

Terapi Sulih (switch therapy)

Masa perawatan di rumah sakit sebaiknya dipersingkat dengan
perubahan obat suntik ke oral dilanjutkan dengan berobat jalan, hal
ini untuk mengurangi biaya perawatan dan mencegah infeksi
nosokomial.
Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama,
potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step
down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah). Kriteria
untuk Pneumonia terkait stabilitas klinis adalah : 12
1. Temp 37,8 C, Kesadaran baik
2. Denyut jantung 100 denyut / menit,
3. Respirasi rate 24 napas / menit
4. Tekanan darah sistolik 90 mmHg
5. Saturasi O2 arteri 90% atau pO2 60 mmHg pada ruang
udara,
6. Kemampuan untuk mengambil asupan oral.

KOMPLIKASI
Efusi pleura dan empiema. Terjadi pada sekitar 45% kasus. Cairannya transudat dan steril. Terkadang
pada infeksi bakterial terjadi empiema dengan cairan eksudat.
Komplikasi sistemik. Dapat terjadi akibat invasi kuman atau bakteriemia berupa meningitis. Dapat juga
terjadi dehidrasi dan hiponatremia, anemia pada infeksi kronik, peninggIan ureum dan enzim hati.
Kadang-kadang terjadi peninggian fostase alkali dan bilirubin akibat adanya kolestasis intrahepatik.
Hipoksemia akibat gangguan difusi.

Abses Paru terbentuk akibat eksudat di alveolus paru sehingga terjadi infeksi oleh kuman anaerob dan
bakteri gram negative.
Pneumonia kronik yang dapat terjadi bila pneumonia berlangsung lebih dari 4-6 minggu akibat kuman
anaerob S. aureus, dan kuman Gram (-) seperti Pseudomonas aeruginosa.
Bronkiektasis. Biasanya terjadi karena pneunomia pada masa anak-anak tetapi dapat juga oleh infeksi
berulang di lokasi bronkus distal pada cystic fibrosis atau hipogamaglobulinemia, tuberkulosis, atau
pneumonia nekrotikans. 10

PROGNOSIS
Angka morbiditas dan mortalitas pneumonia menurun sejak
ditemukannya antibiotik. Faktor yang berperan adalah patogenitas
kuman, usia, penyakit dasar dan kondisi pasien. Secara umum angka
kematian pneumonia pneumokokus adalah sebesar 5%, namun dapat
meningkat menjadi 60% pada orang tua dengan kondisi yang buruk
misalnya gangguan imunologis, sirosis hepatis, penyakit paru
obstruktif kronik, atau kanker. Adanya leukopenia, ikterus, terkenanya
3 atau lebih lobus dan komplikasi ekstraparu merupakan petanda
prognosis yang buruk. Kuman gram negatif menimbulkan prognosis
yang lebih jelek.

PENCEGAHAN

Pola hidup sehat termasuk tidak merokok

Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin

influenza)
Sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang
efektivitinya. Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk
golongan risiko tinggi misalnya usia lanjut, penyakit kronik ,
diabetes, penyakit jantung koroner, PPOK, HIV, dll. Vaksinasi
ulang direkomendasikan setelah > 2 tahun.
Efek samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal
dan reaksi yang jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 3.

KESIMPULAN

Pneumonia

Infeksi parenkim paru yang

dapat menyerang segala
usia

Paling banyak disebabkan

oleh infeksibakteri

Prognosisnya baik jika

mendapat terapi antibiotik
yang adekuat, faktor
predisposisi pasien dan ada
tidaknya komplikasi yang
menyertai.

Tatalaksana antibiotik yang

sesuai & terapi suportif

Diagnosis gejala klinis,

p.fisik, p.penunjang