LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. MA

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 15 tahun

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Bugis/Indonesia

Pekerjaan

Alamat

: Jl. Dg. Tata I Blok A4/8

No. Register

: 043586

Tanggal pemeriksaan : 28 Juli 2015

Rumah sakit

: RS Pendidikan Unhas

Pemeriksa

: dr. R

: Pelajar

II. ANAMNESIS
KU : Kelopak mata kanan dan kiri turun
AT : Diketahui oleh ibu pasien sejak usia 2 bulan dan semakin turun seiring
bertambahnya usia. Riwayat penglihatan kabur sejak 3 tahun yang lalu
dan membaik setelah pemakaian kacamata.
Riwayat kelahiran: cukup bulan, lahir normal, BBL: 2,9 kg, trauma lahir
tidak ada.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga ada, yaitu kakak dari ibu
penderita.
III. STATUS GENERALIS
KU : Sakit ringan/ gizi baik/ compos mentis
Tanda Vital

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Nadi

: 80 x/menit

- Pernapasan

: 20x/menit

IV. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

PEMERIKSAAN

OD

Palpebra
Apparatus Lakrimalis
Silia
Konjungtiva

Edema (-), ptosis (+)

Lakrimasi (-)
Normal
Hiperemis (-)

Bola mata

Normal

OS

Ins
pek

Edema (-), ptosis (+)

Lakrimasi (-)
Normal
Hiperemis (-)

si

Normal
Normal ke segala arah

Mekanisme muskular
Pal
pasi
Normal ke segala arah
Pemeriksaan
OD
Tensi okuler
Tn
Nyeri tekan
Tidak ada
Massa tumor
Tidak ada
Glandula preaurikuler
Tidak ada pembesaran
Kornea
Jernih
Bilik Mata Depan
Normal
Iris
Coklat, kripte (+)
Pupil
Bulat, sentral
Lensa
Jernih

OS
Tn
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada pembesaran
Jernih
Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral
Jernih

Fissura interpalpebralis 4 mm

4 mm

(normal: 9-12 mm)

Margin reflex

-1 mm

-1 mm

(normal: 4-5 mm)

Levator function

2 mm

2 mm

(normal: 12-18 mm)

Foto inspeksi

 Tonometri
TOD : 6/5,5 = 14,6 mmHg
TOS : 6/5,5 = 14,6 mmHg
Visus

Tanpa koreksi kacamata:

VOD : 20/100
VOS

: 20/100

Dengan koreksi kacamata:

VOD : S -3,00 20/20
VOS

: S -3,00 20/20

Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan.
Color Senses
Tidak dilakukan pemeriksaan.
Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan.

 Penyinaran Oblik
Pemeriksaan
Konjungtiva
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Hirschberg reflex

OD
Hiperemis (-)
Jernih
Normal
Coklat, Kripte (+)
Bulat, sentral, RC(+)
Jernih
0

OS
Hiperemis (-)
Jernih
Normal
Coklat, Kripte (+)
Bulat, sentral, RC (+),
Jernih
0

Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan.
Slit Lamp
SLOD : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih
SLOS : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih
Funduskopi
FOD: refleks fundus (+), papil N.II batas tegas CDR 0,3 A:V= 2:3, makula:
refleks fovea (+), retina perifer kesan normal
FOS : refleks fundus (+), papil N.II batas tegas CDR 0,3 A:V= 2:3, makula:
refleks fovea (+), retina perifer kesan normal

VI. RESUME
Laki-laki 15 tahun datang ke poliklinik mata RSUH dengan keluhan utama
kelopak mata kanan dan kiri turun. Diketahui oleh ibu pasien sejak usia 2
bulan dan semakin turun seiring bertambahnya usia. Riwayat visus menurun
sejak 3 tahun yang lalu dan membaik setelah pemakaian kacamata. Riwayat
kelahiran: cukup bulan, lahir normal, BBL: 2,9 kg, trauma lahir tidak ada.

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga ada, yaitu kakak dari ibu
penderita.
Dari pemeriksaan oftalmologi, didapatkan fissura interpalpebralis (FIP)
dextra dan sinistra: 4 mm (di bawah batas normal), margin reflex distance
(MDR) dextra dan sinistra: -1 mm (di bawah batas normal) dan levator
function (LF) dextra dan sinistra: 2 mm (di bawah batas normal).
Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 20/100, VOS : 20/100 sebelum
koreksi dengan kacamata, dan menjadi VOD: 20/20, VOS 20/20 setelah
koreksi dengan lensa S -3,00.
Pemeriksaan Slitlamp dalam batas normal.
Pemeriksaan funduskopi dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS
ODS Ptosis kongenital + miop levior
VII. DIAGNOSIS BANDING

Myasthenia gravis

Ptosis neurogenik

Astigmat

VIII. PENATALAKSANAAN

Kacamata monofokal

Anjuran untuk rekonstruksi palpebra

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Sanationam

: Bonam

Quo ad Visam : Bonam

Quo ad Comesticam : Dubia et bonam

X. DISKUSI
Pasien ini didiagnosa sebagai ptosis kongenital karena dari anamnesis
didapatkan bahwa pasien mengalami penurunan kedua kelopak mata sejak
usia 2 bulan dan memberat semakin bertambahnya usia, serta dari
pemeriksaan oftalmologi didapatkan fissura interpalpebralis, margin reflex
distance dan levator function didapatkan semuanya di bawah batas normal.
Dari anamnesis juga diketahui bahwa adanya riwayat penglihatan kabur
yang membaik setelah pemakaian kacamata. Pada pemeriksaan visus
didapatkan penurunan visus, VOD : 20/100, VOS : 20/100 sebelum dikoreksi
dengan kacamata, dan setelah dikoreksi dengan lensa spheris -3,00, visus
didapatkan VODS: 20/20. Pada slit lamp ODS dalam batas normal. Tekanan
intraokuler dalam batas normal. Berdasarkan funduskopi okuli FOD dan FOS
didapatkan dalam batas normal. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis yang
dilakukan, maka pasien ini juga didiagnosa sebagai miop levior.