LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPAGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 733 MENKES /SKB/V/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL :14 JUNI 2002

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT DI BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal 1 Januari s/d 30 Juni 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1
2

Nama
NIP

: Ni Wayan Sukaningsih
: 197710172010012008

3
4
5

Nomor seri KARPEG

Tempat tanggai lahir
Jenis kelamin

: Q 036402
: Pejeng 17 Oktober 1977
: Perempuan

6
7

Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Keperawatan

Pangkat Golongan Ruang/TMT
: IId,01 Oktober 2013

8
9

Jabatan Perawat
Masa kerja Golongan

Baru
Lama

10

Unit kerja

: Perawat Pelaksana
:8 Tahun 0 bulan
: 8 Tahun 0 bulan
: Puskesmas I Denpasar Timur

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1
I

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dapat ijazah/gelar
1. Sarjana muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3.SLTA/Diploma I

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
BARU
LAMA
3

JUMLAH
8

B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan

dapat
STTPL
1.Lamanya
lebih 960 jam
2.lamanya antara 641-960 jam
3.lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara161-480 jam
5.lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
PELAYANAN KEPERAWATAN
A.Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok
masyarakat.
1.Melaksanakan pengkajian keperawatan kepada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok

0.97
0.036

d.Masyarakat
2.Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
a.Pengkajian dasar
3.Merumuskan diagnosa keperawatan
a.Individu
b.Keluarga

0.97
0.12

c.Kolompok
4.Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a.Individu
b.Keluarga
c.Kelompok

0.97
0.048

d. masyarakat
5. Melaksanakan tinadakan keperawatan
a. Katagori I
b. Katagori II
c. Katagori III
d. Katagori IV

0.25
2.91

2
6. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada
a. Individu
b. Keluarga

4
0.97
0.072

c. Kelompok
d. Masyarakat.
7.Menerima konsultasi Evaluasi keperawatan pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat.
8. Melaksanakan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan metoda sederhana
b. Melaksanakan penyuluhan pada individu
c. Melasanakan penyuluhan pada keluarga

0.455
0.036

d. Melaksanakan penyuluhan pada kelompok

e. Melaksanakan penyuluhan pada masyarakat.
9. Melaksanakan pelatihan pada kader
a. Menyusun rencana pelatihan
b. menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan.
8. Melaksanakan tugas limpah
JUMLAH

7.807

PENGABDIAN MASYARAKAT
A.Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan penaggulangan bencana alam/wabah
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,yayasan
kanker,YPAO,Olahraga)

0.25

2
B.Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan

4
0.5

1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan

2. Supervisi bidan kesehatan
C. Menjadi anggota tim penaggulangan penyakit tertentu di lapangan :
1. sebagai ketua
2. Anggota.
JUMLAH

0.75

PENGEMBANGAN PROFESI
1.membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri bidang perawatan kesehatan yang dipublikasikan pada perpustaan
unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah.
c. Menyampaikan perasaan gagasan atau ulasan ilmiah di bidang
perawatan/kesehatan.
2.Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan.
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.
4. Menyusun petunjuk teknis pelayanankeperawatan.
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A.Menjadi tim penilai jabatan fungsional perawat
B.Menjadi anggota profesi Perawat
1.Tingkat Propinsi /Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Mengikuti seminar /lokakarya :
a. Sebagai Pemrasaran
b. Sebagai modorator/Narasumber
c. Sebagai Peserta.

0.35

2
E. Memperoleh piagam Kehormatan tanda satyalencana Kayra Satya

a. Tiga puluh tahun (30)

b. Dua puluh tahun (20)
c. Sepuluh tahun (10)
F. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
kesehatan
1.Ketua sebagai :
2.Wakil ketua
G. Membimbing dalam bidang keparawatan di kelas/lapangan.
1. Calon Perawatkesehatan/Bidan
2. Calon D III Perawat/Bidan
H. Menilai/menguji karya tulis ilmiah praktek pada
1. Calon Perawat/Bidan
2. Calon D III Perawat/Bidan

J U M LA H

0.35

JUMLAH BESAR

8.907

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1 Fotokopi SK Terakir
2. Fotocopy Pak Terakhir

Denpasar,
Pejabat Pengusul
Denpasar ,
Pejabat Pengusul

NIP: 140 207 612

Catatan tim penilai

Denpasar,
Ketua Tim Penilai
Denpasar

Ketua tim penilai

NIPPenilai
:
Catatan Pejabat

Denpasar
Pejabat Penilai
NIP:

Denpasar,
Pejabat Penilai

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPAGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733 MENKES /SKB/V/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL :14 JUNI 2002

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT DI BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal :.. ............ S/d ..........
1
1

KETERANGAN PERORANGAN
Nama

2
3

NIP
Nomor seri KARPEG

Tempat tanggai lahir

Jenis kelamin

6
7

Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :

Pangkat Golongan Ruang/TMT
:

8
9

Jabatan Perawat
Masa kerja Golongan

10

Unit kerja

:
:
:

Baru
Lama

:
:
:
: Puskesmas II Denpasar Timur
ANGKA KREDIT MENURUT

NO
1
I
1

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

2

INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH

BARU

TIM PENILAI
LAMA

JUMLAH

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dapat ijazah/gelar
1. Sarjana muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3.SLTA/Diploma I

2
B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan
dapat STTPL

1.Lamanya lebih 960 jam

2.lamanya antara 641-960 jam
3.lamanya antara 481-640 jam
4.Lamanya antara161-480 jam
5.lamanya antara 81-160 jam
6.Lamanya antara 30-80 jam
PELAYANAN KEPERAWATAN
A.Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok
masyarakat.
1.Melaksanakan pengkajian keperawatan kepada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d.Masyarakat
2.Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
a.Pengkajian dasar
3.Merumuskan diagnosa keperawatan
a.Individu
b.Keluarga
c.Kolompok
4.Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a.Individu
b.Keluarga
c.Kelompok
d. masyarakat
5. Melaksanakan tinadakan keperawatan
a. Katagori I
b. Katagori II
c. Katagori III
d. Katagori IV
1

2
6. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada
a. Individu
b. Keluarga

c. Kelompok
d. Masyarakat.
7.Menerima konsultasi Evaluasi keperawatan pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat.
8. Melaksanakan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan metoda sederhana
b. Melaksanakan penyuluhan pada individu
c. Melasanakan penyuluhan pada keluarga
d. Melaksanakan penyuluhan pada kelompok
e. Melaksanakan penyuluhan pada masyarakat.
9. Melaksanakan pelatihan pada kader
a. Menyusun rencana pelatihan
b. menerima konsultasi penyusunan program pelatihan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan.
8. Melaksanakan tugas limpah
JUMLAH
PENGABDIAN MASYARAKAT
A.Melaksanakan kegiatan bantuan partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan penaggulangan bencana alam/wabah
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,yayasan
kanker,YPAO,Olahraga)
1

2
B.Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidan kesehatan
C. Menjadi anggota tim penaggulangan penyakit tertentu di lapangan :

1. sebagai ketua
2. Anggota.
JUMLAH
PENGEMBANGAN PROFESI
1.membuat karya tulis berupa tinjauan ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri
bidang
perawatan
kesehatan yang dipublikasikan pada perpustaan
a. Dalam
bentuk
buku
unit kerja masing-masing :
b. Dalam bentuk makalah.
c. Menyampaikan perasaan gagasan atau ulasan ilmiah di bidang
perawatan/kesehatan.
2.Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan.
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan.
4. Menyusun petunjuk teknis pelayanankeperawatan.
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A.Menjadi tim penilai jabatan fungsional perawat
B.Menjadi anggota profesi Perawat
1.Tingkat Propinsi Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Mengikuti seminar /lokakarya :
a. Sebagai Pemrasaran
b. Sebagai modorator/Narasumber
c. Sebagai Peserta.

2
E. Memperoleh piagam Kehormatan tanda satyalencana Kayra Satya
a. Tiga puluh tahun (30)
b. Dua puluh tahun (20)
c. Sepuluh tahun (10)
F. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
kesehatan
1.Ketua sebagai :

2.Wakil ketua
G. Membimbing dalam bidang keparawatan di kelas/lapangan.
1. Calon Perawatkesehatan/Bidan
2. Calon D III Perawat/Bidan
H. Menilai/menguji karya tulis ilmiah praktek pada
1. Calon Perawat/Bidan
2. Calon D III Perawat/Bidan

J U M LA H

JUMLAH BESAR

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1.Fotokopi kartu anggota PPNI
2 Fotokopi SK Terakir
3 Fotokopi Sertipikat seminar
Denpasar,
Pejabat Pengusul
Denpasar ,
Pejabat Pengusul

NIP: 140 207 612

Catatan tim penilai

Denpasar,
Ketua Tim Penilai
Denpasar

Ketua tim penilai

NIPPenilai
:
Catatan Pejabat

Denpasar
Pejabat Penilai
NIP:

Denpasar,
Pejabat Penilai