BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU
STATUS GINEKOLOGI
Tanggal Pemeriksaan : 3 Desember 2015
Jam

Ruangan : UGD RSU Anutapura

: 13.00 WITA

IDENTITAS
Nama

: Ny. I

Nama Suami : Tn. TB

Umur

: 42 tahun

Umur

: 45 tahun

Alamat

: Jl.Bukit tursina

Alamat

:Jl Bukit Tursina

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SMA

A2

Menarche

: 13 tahun

HPHT

:-

Perkawinan

: I, 19 tahun

TP

: (-)

ANAMNESIS
G

P5

Keluhan Utama

: Keluar darah dari jalan lahir.

Rw. Penyakit Sekarang

: Pasien masuk keluhan perdarahn dari jalan lahir sejak 14 hari

yang lalu, berwarna hitam dan bergumpal, berbau tidak enak.
Awalnya darah hanya sedikit-sedikit dan mulai banyak sejak 10
hari lalu. Setiap jamnya pasien sering mengganti pembalut.
Pasien juga mengeluh setiap berhubungan seks dengan suami
selalu terdapat darah pada alat kelamin suami, terjadi kurang
lebih sejak 4 bulan lalu. Pasien juga mengeluh sering keluar
cairan putih kekuningan dan berbau dari kemaluan, terjadi sejak
4 bulan lalu. Nyeri saat berhubungan seks ada. Pasien mengaku
berat badannya turun dalam beberapa bulan terakhir. Mual (-),
muntah (-), lemas(-), deman (-), nyeri uluhati (+), nafsu makan
menurun, BAK lancer, BAB biasa.

Rw. Obstetri

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
-

Hamil pertama

RSUD UNDATA PALU

: Laki-laki, aterm, normal, di bantu bidan, BBL 2500 gram

Hamil kedua

: Abortus, UK UK 4 tidak dikuret

Hamil ketiga

: Laki-laki, aterm, normal, di bantu bidan, BBL 2800 gram

Hamil keempat : Laki-laki, aterm, normal, di bantu bidan, BBL 3600 gram

Hamil kelima

: Abortus, UK 3 bulan, tidak dikuret

Hamil keenam

: Perempuan, aterm, normal, dibantu bidan, BBL 3600

Hamil ketujuh

: Perempuan, aterm,SC a/i Bayi Besar, dibantu dokter, BBL 4500

gram
Rw. Penyakit Dahulu

: Rw. Di rawat di RSU Anutapura 6 bulan yang lalu dengan

keluhan yang sama dan di diagnosis CA Servix.
Rw. leukorrhea (+) sejak 4 bulan yang lalu, agak banyak,
berbau. Warna putih kekuningan.
Hipertensi (-), DM (-), penyakit Jantung (-)

Status ginekologis

Pemeriksaan luar : Abdomen; datar, simetris, fundus uteri tidak teraba,

massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-).

Inspekulo : Portio berbenjol-benjol, rapuh, mudah berdarah, , flour (-),

darah (+).

Pemeriksaan vagina toucher :

o

Serviks : portio berbenjol-benjol, rapuh, mudah berdarah.

Rectal toucher : tonus sphingter ani baik, mukosa licin, massa

intra lumen (-).

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: Baik

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Kesadaran

: Kompos mentis

Nadi

: 80x/menit

BB

: 51 Kg

Respirasi

: 20x/menit

TB

: 157 cm

Suhu

: 36,5C

Kepala Leher

: Konjungtiva anemis +/+, sklera Ikterik -/-, pupil isokor D = 3 mm

Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
Thoraks

RSUD UNDATA PALU

: I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas
paru-hepar SIC VII LMD, batas jantung DBN
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Bunyi jantung I/II murni reguler

Abdomen

: I : Tampak datar, seirama gerak nafas, sikatrik (-)

A : Peristaltik (+), kesan normal
P : Timpani
P : Nyeri tekan (+) suprapubik, tidak teraba massa tumor, TFU tidak
teraba.

Genitalia
-

Inspekulo

:
: Tampak luka yang sudah pecah dan berpus pada porsio,

porsio

berbenjol-benjol (+)
- VT

: Vulva
Vagina
Porsio

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: portio berbenjol-benjol, rapuh, mudah berdarah.
Dikeluarkan stosel berwarna merah kehitaman

Pelepasan
Ekstremitas

: Akral hangat, oedem (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Darah Rutin
-

: darah segar

RBC 2.79x106/mm3,
HB 7.9gr/dl,
HCT 27.3%,
WBC 15.2x103/mm3
HBSAg (-)
Ureum 22 mg/dl
Kreatinin 0,68 mg/dl

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
RESUME
Pasien masuk keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 14 hari yang lalu, berwarna
hitam dan bergumpal, berbau tidak enak. Awalnya darah hanya sedikit-sedikit dan mulai
banyak sejak 10 hari lalu. Setiap jamnya pasien sering mengganti pembalut. Pasien juga
mengeluh setiap berhubungan seks dengan suami selalu terdapat darah pada alat kelamin
suami, terjadi kurang lebih sejak 4 bulan lalu. Pasien juga mengeluh sering keluar cairan
putih kekuningan dan berbau dari kemaluan, terjadi sejak 4 bulan lalu. Nyeri saat
berhubungan seks ada. Pasien mengaku berat badannya turun dalam beberapa bulan terakhir.
nyeri uluhati (+), nafsu makan menurun, BAK lancer, BAB biasa.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Pemeriksaan fisik: Konjungtiva anemis +/+,
Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi

80x/menit, pernapasan

22 x/menit, suhu 36,5C.

Inspekulo: Tampak luka yang sudah pecah dan berpus pada porsio, porsio berbenjol-benjol
(+), darah (+), ulserasi (+) dikelurkan stosel berwarna merah kehitaman Pemeriksaan vagina
touch. r portio berbenjol-benjol, rapuh, mudah berdarah.Pada pemeriksaan darah lengkap
ditemukan RBC 2.79x106/mm3, HB 7.9gr/dl, HCT 27.3%, WBC 15.2x103/mm3.
DIAGNOSIS
Susp. Ca. Serviks + Anemia
DIAGNOSIS BANDING

Cervicits
Endomatrial carcinoma
PID

PENATALAKSANAAN
Perbaiki keadaan umum
IVFD RL 26 tpm
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam/ IV
Inj. Asam traneksamat 1 amp/8jam/iv
Katropen supp (jika perlu)
Transfusi PRC

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
Rencana
-

USG Abdomen

Biopsi
Pemeriksaan Ca 125

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
Follow-Up
04/12-2015
S:
Nyeri perut (+), keluar dari vagina (+) warna hitam dan bergumpal, mual-,
muntah -, pusing, sakit kepala -, BAK lancer, BAB (-), Flatus (+), nyeri pada
anus (+)
O:
Konjungtiva anemia +/+
Tekanan darah : 110/70mmHg
Nadi

:78x/m

Suhu

: 36.5

Pernapasan

:18x/menit

A:
Ca Serviks + Anemia
P:
IVFD RL 26tpm
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV
Drips metronidazole/12 jam
Drips kokail/8 jam
Asam mefenamat 3x1 (klo perlu)
Perbaiki KU
Rencana Biopsi bila Ku stabil
05/12/2015
S:
Nyeri perut (-), keluar dari vagina (+) warna hitam dan bergumpal volume
sedikit, mual-, muntah -, pusing, sakit kepala -, BAK lancer, BAB (-) 3 hari,
flatus (+)
O:
Konjungtiva anemia -/Tekanan darah : 110/70mmHg

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
Nadi

RSUD UNDATA PALU

:78x/m

Suhu

: 36.5

Pernapasan

:18x/menit

Peristaltik usus (+)

Hasil USG : Tampak massa di serviks, Susp.Ca serviks
A:
Ca serviks + Anemia
P:
IVFD RL 26tpm
Inj. Cefotaxim 1 g /12 jam/IV
Inj. Asam traneksamat 1amp/8 jam/IV
Asam mefenamat 3x1 (Jika perlu)
Tranfusi PRC 1 kantong, periksa Lab HB 9,7 g/dL
Rencana Biopsi
6/12/2015
S:
Nyeri perut (-), keluar dari vagina (+), mual-, muntah -, pusing, sakit kepala -,
BAK lancer, BAB (+)
O:
Konjungtiva anemia -/Tekanan darah : 120/70mmHg
Nadi

:88x/m

Suhu

: 36.8

Pernapasan

:20 x/menit

A:
Ca Serviks + Anemia
P:
IVFD RL 26tpm
Ink. Cefotaxim 1 g/12 jam/IV
Inj. Asam traneksamat 1 amp/8 jam/IV

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
7/12/2015
S:
Nyeri perut (-), keluar dari vagina (-), mual (+), nyeri uluhati (-), muntah (-),
pusing (-), sakit kepala -, BAK lancer, BAB (+)
O:
Konjungtiva anemia -/Tekanan darah : 120/80mmHg
Nadi

: 80 x/m

Suhu

: 36.8

Pernapasan

:22 x/menit

A:
Ca Serviks
P:
IVFD RL 26tpm
Cefadroxil 2x1
SF tablet 2x1
Pasien dianjurkan biopsi & berobat ke makassar pasien menola dan pulang atas
kemauan sendiri.