Indikasi

Pengukuran cardiac output untuk perhitungan stroke volume merupakan salah

satu syarat untuk pulmonary artery catheterization. Saat ini, ada beberapa
alternatif, metode yang sedikit invasive untuk memperkirakan fungsi ventrikel
dalam membantu mencapai tujuan dari terapi

Teknik dan komplikasi

A. Thermodilution
Injeksi sebanyak (2.5, 5, atau 10 ml) cairan yang dibawah suhu tubuh
(biasanya suhu ruangan atau es) ke atrium kanan merubah suhu darah
yang berhubungan dengan thermistor pada ujung/tepi PA catheter. Derajat
perubahannya berbanding terbalik dengan cardiac output: perubahan
suhu terjadi minimal ketika aliran darah sedang tinggi, bilamana
perubahan suhu meningkat ketika aliran darah menurun. Setelah injeksi,
dapat menghasilkan kurva termodilusi melalui tingkat suhu dan waktu.
Cardiac output ditentukan oleh program komputer yang teritegrasi oleh
area di bawah kurva.
Akurasi pengukuran cardiac output tergantung pada injeksi yang cepat
dan halus, suhu dan volume yang diketahui secara presisi, faktor kalibrasi
yang tepat antara PA catheter yang spesifik dengan CO komputer, dan
menghindari pengukuran selama electrocautery berlangsung. Trikuspid
regurgitasi dan cardiac shunt membuat hasil yang tidak valid karena
hanya output ventrikel kanan ke PA yang sebenarnya sedang diukur.
Menginfuskan injektan yang dingin secara cepat jarang ditemukan
komplikasi cardiac arrhythmias.
Modifikasi teknik thermodilusi memungkinkan pengukuran CO secara terus
menerus dengan sistem kateter dan monitor yang spesial. Kateter
memiliki filamen thermal mengukur perubahan suhu darah pada katup
pulmonal
Transpulmonary thermodilution tergantung pada prinsip yang sama
dengan thermodilution, tetapi tidak membutuhkan PA catheterization.
Central line dan arterial catheter dengan thermistor (yang biasa diletakan
pada arteri femoral) dibutuhkan untuk melakukan tindakan
transpulmonary thermodilution. Tindakan tersebut meliputi injeksi
indikator dingin ke vena cava superior via central line thermistor mencatat
perubahan suhu di sistem arteri melalui indikator dingin yang transit
melewati jantung dan paru kemudian memperkirakan cardiac output.
Pengukuran thermal dari arteri radialis telah ditemukan dengan hasil yang
tidak valid
Transpulmonary thermodilution juga dapat melakukan perhitungan globalend diastolic volume (GEDV) dan Extravascular lung water (EVLW).
Dengan cara analisis matematika dan extrapolation dari thermodilution
curve.
Intrathoracic Thermal Volume(ITTV) merupakan hasil dari cardiac output
dengan mean transit time (MTT). ITTV termasuk pulmonary blood volume
(PBV), EVLW dan darah yang terdapat dalam jantung. Pulmonary Thermal
Volume (PTV) yang termasuk EVLW dan PBV diperoleh dari perkalian
cardiac output dengan exponential decay time (EDT). Pengurangan PTV

dengan ITTV menghasilkan GEDV. GEDV adalah volume yang diasumsikan

pada saat seluruh ruang di jantung tersimultan penuh pada saat diastol.
Indeks normal antara 640 dan 800mL/m2, GEDV dapat membantu untuk
menentukan status volume. EVLW adalah ITTV dikurangi intrathoracic
blood volume (ITBV). ITBV = GEDV x 1.25. demikian EVLW = ITTV ITBV
Peningkatan EVLW bisa mengindikasikan overload cairan. Demikian,
dengan analisis matematika dari transpulmonary thermodilution curve,
memungkinkan untuk memperoleh indeks volume sebagai petunjuk terapi
penggantian cairan. Lebih dari itu PiCCO system menghitung variasi
Stroke Volume dan variasi pulse pressure dengan cara pulse contour
analysis yang keduanya dapat menentukan Fluid Responsiveness. SV dan
pulse pressure keduanya menurun ketika ventilasi tekanan positif.
Dye dilution
Jika pewarna indocyanine green (atau indikator lainnya seperti lithium) di
injeksikan lewat central venous catheter, menampakan pada sirkulasi
arteri sistemik yang bisa diukur oleh analyzing arterial samples dengan
sebagai contoh densitometer untuk indocyanine green. Area dibawah dye
indicator curve dikaitkan dengan cardiac output.
Dengan menganalisis tekanan darah arteri dan mengintegrasikannya
dengan cardiac output, sistem yang menggunakan lithium (LiDCO) juga
menghitung Beat-to-beat Stroke volume. Pada LiDCO sistem, bolus kecil
lithium chloride di injeksikan ke sirkulasi. Elektroda pada arterial catheter
yang sensitif terhadap lithium selalu mengukur paruh konsentrasi lithium
Mengintegrasikan konsentrasi terhadap grafik waktu membuat mesin
dapat menghitung cardiac output.
Penggunaan Lithium dilution bisa dilakukan pada pasien yang hanya
memiliki akses vena perifer. Lithium tidak boleh digunakan pada pasien
hamil trimester pertama.
Seberapapun juga, Teknik dye dilution memiliki kendala keterbatasan
penggunaan seperti dalam pendekatan perioperatif. Nondepolarizing
neuromuscular blocker mungkin akan mempengaruhi sensor lithium
Pulse contour devices
Pulse contour devices menggunakan tekanan arteri untuk memperkirakan
cardiac output dan parameter dinamis lainnya, seperti pulse pressure dan
variasi stroke volume dengan ventilasi mekanik. Indeks ini digunakan
untuk membantu menentukan jika hipotensi mungkin berespon terhadap
terapi cairan
Pulse contour device bergantung pada algoritma yang mengukur area
porsi sistolik pada tekanan arteri dari akhir diastol sampai akhir ejeksi
ventrikular.
Esophageal Doppler
Esophageal Doppler tergantung dengan prinsip pengukuran kecepatan
aliran darah pada descending thoracic aorta. Kecepatan Aliran darah
(Velocity of blood flow) = (frekuensi perubahan/ kosinus dari sudut antara
doppler beam dan aliran darah) x (kecepatan suara dari jaringan / sumber
suara. Agar doppler menghasilkan perkiraan kecepatan yang reliabel,
sudut antara doppler beam dengan aliran darah harus mendekati 0

mungkin, karena kosinus 0 adalah 1. Ketika sudut mencapai 90 derajat,

pengukuran doppler tidak reliabel, dikarenakan kosinus 90 adalah 0.
Esophageal doppler device menghitung kecepatan aliran di aorta.
Dikarenakan kecepatan sel-sel pada aorta mengalir berbeda beda
kecepatan selama siklus cardiac, mesin memperoleh pengukuran semua
kecepatan sel-sel yang bergerak sepanjang waktu. Secara matematis, hal
ini menggambarkan jarak tempuh dari perjalanan darah. Selanjutnya
menggunakan normogram, monitor memperkirakan area di descending
aorta. Monitor juga menghitung jarak tempuh perjalanan darah dan area.
Didapatkan area x jarak = volume
Esophageal Doppler bergantung terhadap banyak asumsi dan normogram
dan variasi dari situasi klinis
Thoracic Bioimpedance
Perubahan pada volume thorax menyebabkan perubahan pada resistensi
thorax (bioimpedance) ke arah amplitudo rendah, frekuensi tinggi. Jika
bioimpedance thorax berubah, pengukuran melalui depolarisasi
ventrikuler. Teknik noninvasive ini membutuhkan enam elektroda untuk
menusukan microcurrents dan untuk mendeteksi bioimpedance pada
kedua sisi dada. Peningkatan cairan pada dada menghasilkan sedikitnya
electrical bioimpedance. Asumsi matematis dan korelasi kemudian untuk
menghitung cardiac output dari perubahan bioimpedance. Kelemahan dari
thoracic bioimpedance adalah kerentanan dalam interferensi elektrik dan
ketergantungan terhadap posisi elektroda yang tepat. Akurasi dari teknik
ini masih dipertanyakan pada beberapa golongan pasien, termasuk pada
kasus penyakit katup aorta, post pembedahan jantung, atau perubahan
fungsi akut pada saraf simpatis thorax (spinal anestesia
Fick principle
jumlah oksigen yang dihirup setiap individu sama dengan perbedaan
antara arteri dan vena (a-v) oxygen content (C) (Ca02 dan Cv02) dikalikan
dengan cardiac output
CO= oxygen consumption/ a-v 02 content difference
Campuran kandungan oksigen pada vena dan arteri dengan mudah
ditentukan jika PA catheter dan arterial line sedang terpasang. Konsumsi
oksigen juga bisa dikalkulasikan dari perbedaan antara kandungan
oksigen saat inspirasi dan ekspirasi. Variasi dari fick principle adalah dasar
dari semua indikator metode dilution dalam menentukan cardiac output
Echocardiography
tidak ada alat yang lebih baik untuk mendiagnosis fungsi jantung
perioperatif selain transthoracic echocardiography (TTE) dan
transesophageal echocardiography (TEE). Keduanya semakin sering
digunakan pada saat keperluan operasi. Di ruang operasi, akses terbatas
pada dada membuat TEE menjadi pilihan ideal untuk memvisualisasi
jantung. TTE dan TEE keduanya bisa digunakan baik sebelum maupun
sesudah operasi, TTE memiliki kelebihan yang sangat non invasive
echocardiography bisa dikerjakan oleh staf anestesi dengan dua cara,
tergantung dari pelatihan dan sertifikatnya. TEE dasar dapat membantu

dokter anestesi untuk melihat sumber utama dari ketidakstabilan

hemodinamik pasien termasuk iskemia miocardial, gagal jantung sistol
dan diastol, kelainan katup, hipovolemia dan tamponade jantung.
Memperkirakan parameter hemodinamik, stoke volume, cardiac output
dan intracavitary pressure. Diagnosis penyakit struktural pada jantung
seperti kelainan katup, shunt, aortic. Memandu tindakan pembedahan
seperti perbaikan katup mitral.
Keuntungan TTE adalah tindakan noninvasive dan bebas risiko
TEE adalah tindakan yang invasive berpotensi risiko yang mengancam
nyawa seperti ruptur esophageal dan mediastinitis. Gambar yang
dihasilkan lebih detail dibandingkan TTE
Figure 5-27 gambaran normal 4 ruang.RV = Ventrikel kanan, LV = ventricle
kiri, RA = atrium kanan, LA = atrium kiri
Figure 5-28 struktur jantung yang terlihat pada ke empat ruang
midesophageal, termasuk atrium kanan, katup trikuspid, ventrikel kanan,
atrium kiri, katup mitral dan ventrikel kiri
Figure 5-29 gambaran echocardiografi 3 dimensi pada katup mitral
mendemonstrasikan leaflet anterior (AML), dan leaflet posterior (PML),
komisura anterolateral (ALC) dan komisura postero medial (PMC), dan
katup aorta pun terlihat
Figure 5-30 echo probe dimanipulasi oleh pemeriksa dengan berbagai cara
untuk mendapatkan gambar standar yang komprehensif
Figure 5-31 gambaran ke empat ruang midesophageal. Gambaran D
sangat berguna untuk memonitor selama operasi karena miokardium
ventrikel kiri disuplai oleh masing masing 3 pembuluh darah yang bisa
terlihat dalam satu gambar
Figure 5-33 tekanan intrakavitas bisa dikalkulasikan dengan mengetahui
tekanan dan hukum bernoulli ketika terjadi regurgitasi. Tekanan sistolik PA
diperoleh ketika regurgitasi trikuspid terjadi dan tekanan atrium kanan
diketahui. Dengan asumsi tidak ada kelainan katup pulmonal, tekanan
sistolik ventrikel kanan dan tekanan sistolik pulmonal adalah sama.
Tekanan atrium kiri bisa dikalkulasikan ketika regurgitasi mitral terjadi.
Dan juga dengan berasumsi tidak ada kelainan katup tekanan sistolik
ventrikel kiri seharusnya sama denan tekanan darah sistolik.
Figure 5-34 aliran warna dari gambar Doppler midesophageal katup aorta
potongan long-axis mendemonstrasikan pengukuran vena contracta pada
regurgitasi aorta.
Figure 5-35 potongan long-axis midesophageal membuat gambar ini dapat
mengukur diameter dari outflow track ventrikel kiri
Figure 5-36
Last
Doppler bisa digunakan untuk memeriksa pergerakan dari jaringan
miocardial. Kecepatan jaringan normalnya 8-15 cm/sec. Menggunakan

tissue doppler function of the echo machine memungkinkan untuk melihat

arah dan kecepatan dari pergerakan jantung. Akhirnya, echocardiography
mampu secara komprehensif memonitor kardiovaskular. Merupakan hal
yang rutin dilakukan diluar ruang bedah jantung karena diperlukan
keahlian khusus untuk membaca hasil interpretasi gambar yang tepat dan
harga alat yang mahal. Sebagai alat yang semakin mudah untuk dibaca
hasilnya, memungkinkan staf anestesi untuk melakukan
pemeriksaanperioperatif monitoring hemodinamika