BISING

Bising adalah suara yang dihasilkan oleh turbulensi aliran darah. Dalam kondisi
normal, pergerakan darah melalui pembuluh darah adalah laminar, halus, dan diam. Namun,
adanya perubahan hemodinamik dan / atau perubahan struktur, aliran laminar dapat menjadi
terganggu dan menghasilkan suara bising. Murmur merupakan hasil dari salah satu
mekanisme berikut:
1. Aliran di obstruksi parsial (misalnya, aorta stenosis)
2. Peningkatan aliran melalui struktur normal (misalnya, bising sistolik aorta terkait
3.

dengan output tinggi, seperti anemia)

Ejeksi ke dalam ruang yang dilatasi (misalnya, bising sistolik aorta terkait dengan

4.
5.

aneurisma dilatasi aorta)

Regurgitasi aliran melintasi katup inkompeten (misalnya, mitral regurgitasi)
Perpindahan abnormal darah dari satu ruang darah ke ruang yang memiliki tekanan
yang lebih rendah (misalnya., ventricular septal defect [VSD])
Bising dideskripsikan dengan waktu, intensitas, pitch, bentuk, lokasi, perambatan, dan

respon terhadap perpindahan gerak tubuh. Waktu mengacu pada apakah bising terjadi selama
sistole atau diastole, atau terus menerus (yaitu, dimulai di sistole dan berlanjut ke diastole).
Intensitas bising biasanya dibagi menjadi sistem kelas. Pada kasus bising sistolik :
Kelas 1/6 (atau I / VI): Hampir terdengar (yaitu,mahasiswa kedokteran mungkin tidak

mendengarnya!)
Kelas 2/6 (atau II / VI): terdengar lemah tapi segera terdengar
Kelas 3/6 (atau III / VI): Mudah terdengar
Kelas 4/6 (atau IV / VI): Mudah terdengar dan terkait dengan sensasi gamblang
Kelas 5/6 (atau V / VI): Sangat keras; terdengar dengan stetoskop ringan di dada
Kelas 6/6 (atau VI / VI): Dapat terdengar tanpa stetoskop langsung pada dinding dada

Pada kasus bising diastolik :

Kelas 1/4 (atau I / IV): Hampir terdengar

Kelas 2/4 (atau II / IV): terdengar lemah tapi segera terdengar
Kelas 3/4 (atau III / IV): Mudah terdengar
Kelas 4/4 (atau IV / IV): Sangat keras
Pitch mengacu pada frekuensi bising, mulai dari tinggi ke rendah.Bising dengan

frekuensi tinggi disebabkan oleh perbedaan tekanan yang besar antar ruangan (misalnya,
stenosis aorta) dan yang terbaik untuk pemeriksaan menggunakan diafragma pada
stetoskop.Bising dengan frekuensi rendah menyiratkan perbedaan tekanan yang kecil antar
ruangan (misalnya, stenosis mitral) dan pemeriksaan yang paling baik mendengar
menggunakan bel stetoskop. Bentuk menjelaskan bagaimana perubahan intensitas bising dari
awal sampai selesai. Sebagai contoh, sebuah crescendo-dekresendo (atau"Bentuk Berlian")

intensitas bising pertama naik dan kemudian turun. Bentuk lainnya termasuk dekresendo
(yaitu, bising dimulai pada intensitas maksimalnya dan tumbuh lebih lembut) dan seragam
(intensitas murmur tidak perubahan).
Lokasi menunjukkan lokasi bising pada intensitas maksimal dan biasanya
dideskripsikan pada area spesisik auskultasi.

Daerah aorta: SIC II III dextra dekat sternum

Daerah pulmonal: SIC II III sinistra dekat sternum
Daerah trikuspid: batas kiri bawah sternum
Daerah mitral: apeks jantung
Dari lokasi utama, bising sering terdengar untuk merambat ke area lain di dada, dan

pola transmisi berhubungan ke arah aliran turbulen. Akhirnya, bising yang sejenis dapat
dibedakani satu sama lain dengan manuver samping tempat tidur, seperti berdiri tegak,
Valsalva (ekspirasi kuat dengan saluran napas tertutup), atau mengepalkan tangan, masingmasing yang mengubah kondisi pemuatan jantung dan dapat mempengaruhi intensitas dari
banyak bising. Contoh efek manuver pada spesifikbising disajikan pada Bab 8.
Ketika melaporkan bising, beberapa atau semua deskriptor ini disebutkan. Sebagai contoh,
Anda mungkin menggambarkan seorang pasien dengan bising pada stenosis aorta sebagai
Kelas III/IV dengan bernada tinggi, crecenso-deskresendo bising sistolik, terdengar paling
baik pada batas atas kanan sternum, dengan perambatan sampai dengan leher.
Bising Sistolik
Bising sistolik dibagi lagi menjadi bising sistolik ejeksi, bising pansistolik, dan
bising akhir sistolik (Gambar. 2.6). Sebuah bising ejeksi sistolik khas dari stenosis katup aorta
atau pulmonal. Ini dimulai setelah bunyi jantung pertama dan berakhir sebelum atau selama
S2, tergantung pada tingkat keparahan dan apakah terdapat obstruksi katup aorta atau
pulmonal. Bentuk bisingnya adalah crescendo-deskresendo (yaitu, intensitasnya meningkat
dan kemudian menurun).
Bising ejeksi dari stenosis aorta dimulai di sistol setelah S1, dari yang dipisahkan oleh
kesenjangan terdengar singkat (Gambar. 2.7). Kesenjangan ini sesuai dengan periode
kontraksi isovolumetric ventrikel kiri (periode setelah katup mitral telah menutup tapi
sebelum katup aorta membuka). Bising menjadi lebih intens ketika terjadi peningkatan aliran
yang melewati katup aorta selama selama kenaikan tekanan ventrikel kiri (crescendo).
Kemudian, ventrikel akan berelaksasi, aliran darah berkurang dan instensitas bisng akan

berkurang (decrescendo) dan akhirnya berakhir pada komponen aorta dari S2. Bising dapat
segera didahului oleh ejeksi klik, trutama di bentuk ringan dari stenosis aorta.
Meskipun intensitas bising tidak berkorelasi dengan baik dengan tingkat keparahan
stenosis aorta, fitur lain lakukan. Sebagai contoh, pada stenosis yang lebih parah, semakin
lama waktu yang dibutuhkan untuk memaksa darah melewati katup, dan kemudian puncak
bising di sistol (Gambar. 2.8). Juga, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.8, ketika
keparahan stenosis meningkat, komponen aorta di S2 menjadi lebih lembut karena katup
menjadi lebih kaku yang tetap di tempat.
Stenosis aorta menyebabkan bising frekuensi tinggi, mencerminkan adanya perbedaan
tekanan yang cukup besar di katup. Hal ini pemeriksaan terbaik terdengar di "Area Aorta "
yaitu di SIC II III dekat dengan sternum (lihat Gambar.2.2). Bising biasanya merambat
menuju leher (arah turbulensi aliran darah), tetapi sering dapat didengar dalam distribusi yang
luas, termasuk apeks jantung.

Bising stenosis pulmonal juga dimulai setelah S1, mungkin didahului oleh klik ejeksi,
tapi tidak seperti stenosis aorta, mungkin melampaui suara A2. Artinya, jika stenosis parah,
akan menghasilkan waktu ejeksi yang sangat lama pada ventrikel kanan yang sangat lamai,
bising berkepanjangan, yang akan terus berlanjut setelah penutupan katup aorta dan berakhir
sebelum penutupan katup pulmonal (P2). Stenosis pulmonal biasanya paling keras di SIC IIIII sinistra dekat sternum. Bising tidak merambat seluas stenosis aorta, tapi kadang-kadang
ditransmisikan ke leher atau bahu kiri.
Dewasa muda sering memiliki bising ejeksi sistolik jinak meningkat karena terjadi
peningkatan aliran pada katup aorta dan pulmonal yang normal. Jenis bising ini sering
menjadi lembut atau hilang ketika pasien duduk. Bising pansistolik (juga disebut holosistolik)
disebabkan oleh regurgitasi darah yang melintasi katup mitral atau katup trikuspid yang tidak
kompeten atau melalui VSD (lihat Bab 16). Bising ini ditandai dengan intensitas seragam di
seluruh sistol (Gambar. 2.6).

Pada katup mitral dan trikuspid regurgitasi, tekanan ventrikel melebihi tekanan atrium
(yaitu, ketika S1 terjadi), ada retrograde langsung aliran di katup regurgitasi. Dengan
demikian, tidak ada kesenjangan antara S1 dan timbulnya bising pansistolik, berbeda dengan
bising ejeksi sistolik yang didiskusikan sebelumnya. Demikian pula, tidak terdapat perbedaan
signifikan kesenjangan antara S1 dan onset bising sistolik pada VSD, karena tekanan sistolik
ventrikel kiri lebih besar dari tekaan ventrikel kanan (dan aliran terjadi) cepat setelah onset
kontraksi.
Bising pansistolik pada regurgitasi mitral terus melalui penutupan katup aorta terdengar
karena tekanan ventrikel kiri lebih besar daripada yang di atrium kiri pada saat katup aorta
menutup. Bising terdengar paling baik di apeks, dengan terdengar high pitched dan "meniup"
pada kualitasnya dan seringnya merambat ke aksila sinistra; intenstas tidak berubah ketika
respirasi. Katup tikuspid regurgitasi yang terbaik terdengar sepanjang perbatasan sternal kiri
bawah. Hal ini biasanya merambat ke kanan sternum dan bernada tinggi dan meniup dalam
kualitas. Intensitas bising meningkat dengan inspirasi karena tekanan intratoraks negatif
diinduksi selama inspirasi meningkatkan kembalinya aliran darah di vena menuju jantung.
Tingkatkan terakhir tepat stroke volume ventrikel, sehingga meningkatkan jumlah darah yang
terergugitasi.
Bising pada VSD terdengar paling baik pada SIC IV VI sinistra, bernada tinggi dan
mungkin berhubungan dengan thrill yang dapat dipalpasi. Intensitas bising tidak meningkat
dengan inspirasi, juga tidak merambat ke aksila, yang membantu membedakannya dari
trikuspid dan regurgitasi mitral. Sebagai catatan semakin kecil VSD, semakin besar turbulensi
aliran darah antara ventrikel kanan dan kiri dan bising semakin keras. Beberapa bisisng yang
terdengar paling keras berhubunga dengan VSD yang kecil.
Bising sistolik akhir sistolik dimulai pada pertengahan-ke-akhir sistol dan terus ke akhir
sistol (lihat Gambar. 2.6). Contoh yang paling umum adalah mitral regurgitasi disebabkan
oleh prolaps katup mitralregurgitasi aliran darah abnormal yang berlebihan dan ke dalam
atrium kiri selama kontraksi ventrikel. Bising ini biasanya didahului oleh klik midsistolik dan
dijelaskan dalam Bab 8.
Bising Diastolik
Bising diastolik dibagi menjadi dekresendo awal dan gemuruh bising pertengahan keakhir (Gambar. 2.9). Awal bising diastolik hasil dari aliran regurgitasi melalui katup aorta
atau pulmonal, sering terjadi pada orang dewasa. Jika diproduksi oleh regurgitasi katup
aorta , bising dimulai pada A2, dengan bentuk dreskendo dan berakhir sebelum S1

berikutnya. Karena relaksasi diastolik ventrikel kiri berlangsung cepat, perbedaan tekanan
berkembang cepat antara aorta dan tekanan rendah ventrikel kiri pada pasien dengan aorta
regurgitasi dan bising karena intensitas maksimum pada onset. Setelah itu pada diastole,
karena tekanan aorta jatuh dan tekanan LV meningkat (sebagai regurgitasi darah ke
ventrikel),

Perbedaan

antara

dua ruang berkurang dan intensitas bising menurun. Aorta regurgitasi adalah bising bernada
tinggi, pada pemeriksaa paling baik terdengar menggunakan diafragma dari stetoskop
sepanjang batas sternum sinistra dengan pasien duduk, bersandar maju, dan menghembuskan
napas.
Regurgitasi pulmonal pada orang dewasa biasanya dikarenakan hipertensi arteri paru.
Bising ini merupakan sebuah bising dekresendo diastolik awal sama seperti regurgitasi aorta,
tetapi tempat paling baik untuk mendengar bising pada area pulmonal (Gambar 2.2) dan
intensitas mungkin meningkat dengan inspirasi.
Bising diastolik pertengahan-ke akhir merupakan hasil dari turbulansi aliran melewati
katup

mitral atau triskupid stenosis atau dikarenakan abnormalitas peningkatan aliran

melewati katup mitral atau triskupid normal (lihat gambar 2.9) Jika dihasilkan dari stenosis,
bising dimulai setelah S2 dan didahului dengan OS. Bentuk bising ini unik. Setelah
pembukaan katup (dan OS), bising berada pada titik paling keras karena perbedaan tekanan
antara atrium dan ventrikel maksimum.

Bising kemudian decrescendos atau menghilang sama sekali selama diastole sebagai
gradien transvalvular menurun. Derajat bising memudar tergantung pada beratnya stenosis.
Jika stenosis parah, bising berkepanjangan; jika stenosis ringan, bising menghilag di
pertengahan-ke-akhir diastole. Apakah stenosis itu ringan atau berat, intensitas bising pada
akhir diastole pada pasien denga irama sinus normal, ketika terjadi peningkatan aliran
kontraksi atrium (dan turbulensi) melewati katup (lihat Gambar.2.9). Karena gradien tekanan
di katup mitral stenosis cenderung cukup rendah, bising pada stenosis mitral rendah bernada
rendah dan terdengar paling baik dengan bel stetoskop di apeks, sementara pasien pada possi
left lateral decubittus. Stenosis mitral juga dapat terdengar di sternum bagian bawah dekat
dengan prosesus xyphoideus, yaitu sama seperti mendengar bising pada stenosis triskupid.
Kondisi hiperdinamik seperti demam, anemia, hipertiroidisme, dan olahraga
menyebabkan peningkatan aliran melewati katup normal trikuspid dan mitral dan karena itu
dapat menghasilkan bising diastolik. Demikian pula, pada pasien dengan regurgitasi mitral,
yang diharapkan bising sistolik dapat disertai dengan tambahan bising diastolik karena
peningkatan aliran darah harus melewati katup ke ventrikel kiri pada diastole. Demikian juga,
pasien dengan trikuspid regurgitasi atau defek septum atrium (lihat Bab 16) mengalami
peningkatan aliran dan mungkin menghasilkan bising diastolik pada katup trikuspid.
Bising Kontinyu
Bising kontinyu terdengar di seluruh siklus jantung. Bising merupakan hasil dari
perbedaan tekanan yang menetap diantara dua struktur selama sistole dan diastole. Sebagai
contoh, bising pada patent ductus arteriosus, dimana terdapat abnormalitas kongenital antara
aorta dan arteri pulmonalis (lihat bab 16). Selama sistole, darah mengalir dari tekanan yang
tinggi pada aorta ascending melewati ductus menuju tekanan rendah arteri pulmonalis.
Selama diastole, tekanan aorta dipertahankan lebih besar daripada di arteri pulmonalis dan

mengalir melalui ductus. Bising ini dimulai pada awal sistole, crescendo ke maksimalnya di
S2 kemudian descrescendo sampai S1 berikutnya. (Gambar 2.10).
Bising kombinasi to-and-fro pada pasien yang memiliki stenosis aorta dan regurgitasi
aorta, sering disalah artikan dengan bising kontinyu (lihat gambar 2.10). Selama sistole,
terdapat bentukan bising ejeksi seperti berlian, dan selama diastole terdapat bising
descrescendo. Namun, pada kasus bising to-and-fro, suara tidak memanjang sampai S2karena
memiliki diskrit komponen sistolik dan diastolik komponen.