Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama
: Nina Nurlatifah, S.Pd.I
Tempat, Tanggal Lahir
: Bandung, 26 Desember 1963
NUPTK
: 5558.7416.4230.0023
NRG
: 120212154027
Pendidikan Terakhir
: S1
Tempat Tugas
: RA Siti Khadijah 04
Guru Mata Pelajaran
: Guru Kelas
Alamat Tempat Tugas
: Kp. Sumur Kembang RT. 001 RW. 007 Desa Citalem
Kecamatan Cipongkor Kabupaten Bandung Barat
Telepon
: 081322032427
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bukan CPNS/PNS pada instansi manapun;
2. Bukan guru penerima tunjangan fungsionla baik di Kementrin Agama atau Dinas lain;
3. Mengajar sesuai dengan sertifikat pendidikan yang dimiliki;
4. Dengan menerima subsidi tunjangan profesi ini saya akan meningkatkan kinerja dan
atau layanan khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil
belajar atau prestasi belajar mereka;
5. Akan mengembalikan dana subsidi profesi sejumlah yang pernah saya terima ke Kas
Negara jika saya tidak memnuhi salah satu kinerja sebagai penerima tunjangan profesi
sebagaimana diatur dalam pedoman Kementrian Agama; dan
6. Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS/PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya siap
mempertangguung jawabkannya.
Bandung Barat, ………………..
Yang Membuat Pernyataan
Materai RP. 6000

Cipongkor, 08 Desember 2015
Kepala Madrasah RA Siti Khadijah 04

Nina Nurlatifah, S.Pd.I