Selama dekade terakhir abad ke-20 jumlah kasus tuberkulosis baru meningkat di

seluruh dunia. Saat ini, 95% dari kasus TB terjadi di negara berkembang di mana epidemi
HIV / AIDS telah memiliki dampak terbesar dan di mana sumber daya sering tidak tersedia
untuk identifikasi dan pengobatan penyakit ini (Gambar. 207-1 dan 207-2). Di banyak
negara-negara industri, sebagian besar kasus TB terjadi pada populasi lahir di negeri asing
(Gambar. 207-3 dan 207-4). Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa> 8
juta kasus baru tuberkulosis terjadi dan bahwa sekitar 2 juta orang meninggal karena TBC di
seluruh dunia setiap tahun. Hampir 1,3 juta kasus dan 450.000 kematian terjadi pada anakanak setiap tahun. Lebih dari 30% dari populasi dunia terinfeksi dengan Mycobacterium
tuberculosis. Jika tren ini terus berlanjut, 10 juta kasus baru diharapkan terjadi setiap tahun
pada tahun 2010, dengan Afrika memiliki lebih banyak kasus daripada daerah lain di dunia
(lihat Gambar. 207-1). Di Amerika Serikat, setelah kebangkitan di akhir 1980-an, jumlah
kasus tuberkulosis mulai berkurang pada tahun 1992, namun TBC terus menjadi masalah
kesehatan masyarakat (lihat Gambar. 207-3).

Gambar 207-1 Lintasan epidemi tuberkulosis selama 9 daerah epidemiologis yang berbeda di
dunia. Poin menandai tren diperkirakan tingkat insiden, berasal dari pemberitahuan kasus
untuk 19902003. Pengelompokan negara berdasarkan wilayah WHO. HIV = kejadian
Tinggi> 4% pada orang dewasa berusia 1549 tahun pada tahun 2003; HIV rendah = <4%.
Ekonomi pasar didirikan = semua 30 OECD (Organization for Economic Co-operation and
Development) negara, kecuali Mexico, Slovakia, dan Turki, ditambah Singapura. Negaranegara di masing-masing daerah yang tercantum dalam penuh di tempat lain. (Dari Dye C:
epidemiologi global tuberkulosis, Lancet 367: 938-940, 2006.)

Gambar 207-3 Tingkat Kasus tuberkulosis (TB), pada tahun-USA 1993-2008 (Dari
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit:. Dilaporkan Tuberkulosis di Amerika Serikat,
tahun 2008. Atlanta, AS Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan,September2009

Gambar 207-4 Jumlah tuberkulosis (TB) kasus di AS kelahiran dan kelahiran orang
asing USA 1993-2008. (Dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit:. Dilaporkan
Tuberkulosis di Amerika Serikat, tahun 2008. Atlanta, AS Departemen Kesehatan dan
Layanan Manusia, September2009)
Ada 5 mycobacteria terkait erat dalam TB kompleks M.: M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum, M. microti, dan M. Canetti. M. tuberculosis adalah penyebab paling penting
dari penyakit TBC pada manusia. Basil tuberkel yang-tidak membentuk spora, nonmotile,
pleomorfik, lemah grampositive melengkung batang 2-4? M panjang. Mereka dapat muncul

manik-manik atau mengelompok dalam spesimen klinis bernoda atau media kultur. Mereka
adalah aerob obligat yang tumbuh di media yang sintetis yang mengandung gliserol sebagai
sumber karbon dan garam amonium sebagai sumber nitrogen (media kultur LoewensteinJensen).
Mycobacteria ini tumbuh baik di 37-41C, menghasilkan niasin, dan kekurangan
pigmentasi. Sebuah dinding sel kaya lipid memberikan perlawanan terhadap tindakan
bakterisida antibodi dan komplemen. Sebuah tanda dari semua mikobakteri adalah asam
tahan luntur-kapasitas untuk membentuk kompleks mycolate stabil dengan pewarna
arylmethane seperti violet kristal, carbolfuchsin, auramine, dan rhodamin. Setelah bernoda,
mereka menolak penghilangan warna dengan etanol dan klorida atau asam lainnya.
Mikobakteri tumbuh lambat, dengan waktu generasi 12-24 jam. Isolasi dari spesimen klinis
pada media sintetis padat biasanya memakan waktu 3-6 minggu, dan tes kerentanan terhadap
obat memerlukan tambahan 4 minggu. Pertumbuhan dapat dideteksi dalam 1-3 minggu di
media cair selektif menggunakan nutrisi radiolabeled (misalnya, sistem radiometrik
BACTEC), dan kerentanan obat dapat ditentukan tambahan 3-5 hari. Setelah pertumbuhan
mikobakteri terdeteksi, spesies mikobakteri ini dapat ditentukan dalam beberapa jam dengan
menggunakan tekanan tinggi analisis kromatografi cair (didasarkan pada kenyataan bahwa
setiap spesies memiliki sidik jari yang unik dari asam mycolic) atau probe DNA. Kehadiran
M. tuberculosis dalam spesimen klinis kadang-kadang dapat dideteksi secara langsung dalam
hitungan jam menggunakan amplifikasi nukleat asam (NAA) tes (termasuk polymerase chain
reaction) yang mempekerjakan probe DNA komplementer dengan DNA atau RNA
mikobakteri. Data dari anak-anak yang terbatas, tetapi sensitivitas beberapa teknik NAA
mirip dengan yang untuk budaya untuk TB paru dan lebih baik dari budaya untuk penyakit
paru. Pembatasan panjang fragmen polymorphism (RFLP) profiling mikobakteri adalah alat
yang berguna untuk mempelajari epidemiologi TB.
Epidemiologi
Infeksi TBC laten (LTBI) terjadi setelah menghirup droplet nuklei infektif yang
mengandung M. tuberculosis. Sebuah tes reaktif tuberkulin kulit (TST) dan tidak adanya
manifestasi klinis dan radiografi merupakan ciri khas dari tahap ini. TB Kata mengacu pada
penyakit yang terjadi ketika tanda-tanda dan gejala atau perubahan radiografi menjadi jelas.
Bayi diobati dengan LTBI memiliki hingga kemungkinan 40% mengembangkan TB, dengan
risiko perkembangan menurun secara bertahap melalui masa kanak-kanak ke masa dewasa
tingkat 5-10%. Risiko terbesar untuk kemajuan terjadi di pertama 2 tahun setelah infeksi.

Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa 30% dari populasi dunia (2 miliar
orang) terinfeksi M. tuberculosis. Tingkat infeksi tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika Latin
(lihat Gambar. 207-2). Beban global TB terus berkembang karena beberapa faktor, termasuk
dampak dari epidemi HIV, pola migrasi penduduk, meningkatnya kemiskinan, pergolakan
sosial dan kondisi hidup yang penuh sesak di negara-negara berkembang dan pada populasi
dalam kota di negara maju, cakupan kesehatan yang tidak memadai dan miskin akses ke
layanan kesehatan, dan kontrol TB tidak efisien program.
Tingkat kasus tuberkulosis menurun terus di Amerika Serikat selama 1 setengah abad
ke-20, jauh sebelum munculnya obat antituberkulosis, sebagai akibat dari kondisi hidup
membaik dan, mungkin, seleksi genetik mendukung orang tahan untuk mengembangkan
penyakit. Sebuah kebangkitan tuberkulosis pada akhir 1980-an dikaitkan terutama dengan
epidemi HIV dan transmisi organisme di rangkaian padat, menambah peningkatan imigrasi
dan kontrol TB miskin (lihat Gambar. 207-3). Sejak tahun 1992, jumlah kasus yang
dilaporkan TB mengalami penurunan setiap tahun, mencapai rekor rendah 12.904 kasus
(angka 4,2 / 100.000 penduduk) pada tahun 2008. Dari jumlah tersebut, 786 (6,1%) kasus
terjadi pada anak-anak <15 tahun usia (menilai 1,3 / 100.000 penduduk). Penurunan kejadian
secara keseluruhan adalah sebagian besar karena penurunan substansial dalam kasus orang
yang lahir di Amerika Serikat Tentang 59% dari semua kasus di antara orang asing kelahiran.
Jumlah kasus di antara orang asing yang lahir meningkat 5% antara tahun 1992 dan 2005
(lihat Gambar. 207-4). Pada semua kelompok umur, proporsi kasus yang dilaporkan adalah
mencolok lebih tinggi pada orang asing yang lahir dan kulit putih, meskipun jumlah kasus
pada anak-anak lahir di luar negeri <15 tahun usia telah menurun. Dalam populasi putih di
tingkat tuberkulosis USA yang tertinggi di antara orang tua yang diperoleh dekade infeksi
yang lalu. Sebaliknya, di antara populasi kulit putih, TBC paling sering terjadi pada orang
dewasa muda dan anak-anak <5 tahun usia. Rentang usia 5-14 tahun sering disebut "usia
disukai," karena dalam semua populasi manusia kelompok ini memiliki tingkat terendah
penyakit TBC. Di antara orang dewasa dua pertiga dari kasus terjadi pada pria, tetapi pada
anak-anak tidak ada perbedaan yang signifikan dalam distribusi seks.
Di Amerika Serikat kebanyakan anak terinfeksi M. tuberculosis di rumah mereka oleh
seseorang yang dekat dengan mereka, tetapi wabah TB masa kanak-kanak juga terjadi di SD
dan SMA, sekolah pembibitan, tempat penitipan anak dan rumah, gereja, bus sekolah, dan
tim olahraga. Orang dewasa yang terinfeksi HIV dengan TB dapat menularkan M.
tuberculosis untuk anak-anak, dan anak-anak dengan infeksi HIV pada peningkatan risiko
untuk mengembangkan TB setelah infeksi. Kelompok tertentu yang berisiko tinggi untuk

mendapatkan infeksi tuberkulosis dan maju dari LTBI tuberkulosis (Tabel 207-1).
Tabel

207-1

KELOMPOK

RISIKO

TINGGI

UNTUK

PEROLEHAN

TUBERKULOSIS INFEKSI DAN BERKEMBANG PENYAKIT DI NEGARA

DENGAN KEJADIAN RENDAH
Faktor Risiko Untuk Infeksi Tuberkulosis
a. Anak-anak yang terpapar dewasa yang berisiko tinggi
b. Orang asing yang lahir dari negara prevalensi tinggi
c. Orang tunawisma
d. Orang yang menggunakan narkoba suntik
e. Yang bekerja dan mantan warga atau karyawan dari lembaga pemasyarakatan, tempat
penampungan tunawisma, dan panti jompo
f. Petugas kesehatan yang merawat pasien berisiko tinggi (jika pengendalian infeksi
tidak memadai)
Faktor Risiko Untuk Perkembangan Laten Tuberkulosis Infeksi Ke Penyakit
Tuberkulosis
a. Bayi dan anak-anak usia <4 tahun terutama yang usia <2 tahun
b. Remaja dan dewasa muda
c. Orang koinfeksi dengan HIV
d. Orang dengan perubahan uji kulit (Mantoux Test) di 1-2 tahun terakhir
e. Orang yang immunocompromised, terutama dalam kasus-kasus keganasan dan
transplantasi organ padat, perawatan medis imunosupresif termasuk terapi anti-tumor
necrosis factor, diabetes mellitus, gagal ginjal kronis, silikosis, dan malnutrisi
Faktor Risiko Untuk Resisten Obat Tuberkulosis
a. Riwayat penyakit tuberkulosis atau kontak dengan pengobatan tuberkulosis
b. Kontak dengan pasien resisten obat TB
c. Lahir atau tempat tinggal di negara dengan tingkat tinggi resistensi obat
d. respon yang buruk terhadap terapi standar
e. BTA positif (basil tahan asam) atau kultur > 2 bulan setelah memulai terapi yang tepat

Insiden TB yang resistan terhadap obat telah meningkat secara dramatis di seluruh
dunia. Di Amerika Serikat, sekitar 8% dari M. tuberculosis isolat yang resisten terhadap

setidaknya isoniazid, sedangkan 1% resisten terhadap isoniazid dan rifampisin baik.

Resistensi terhadap isoniazid tetap relatif stabil antara tahun 1992 dan 2008, seperti yang
dilakukan proporsi kasus yang multidrug resistant (sekitar 1%). Di beberapa negara, tingkat
resistensi obat berkisar dari 20% sampai 50%. Alasan utama untuk pengembangan resistensi
obat yang ketidakpatuhan pasien untuk pengobatan dan pemberian rejimen obat yang tidak
memadai oleh dokter atau program TB nasional.
Transmisi
Penularan M. tuberculosis melalui orang ke orang, biasanya dengan udara lendir droplet
nuklei, partikel 1-5? M dengan diameter yang mengandung M. tuberculosis. Transmisi jarang
terjadi melalui kontak langsung dengan discharge yang terinfeksi atau terkontaminasi fomite.
Kesempatan transmisi meningkat ketika pasien memiliki asam-cepat smear positif dahak,
infiltrasi lobus atas luas atau rongga, produksi berlebihan dari dahak tipis, dan batuk berat
dan kuat. Faktor lingkungan seperti sirkulasi udara yang buruk meningkatkan transmisi.
Kebanyakan orang dewasa tidak lagi mengirimkan organisme dalam beberapa hari sampai 2
minggu setelah mulai kemoterapi yang memadai, tetapi beberapa pasien tetap menular selama
berminggu-minggu. Anak-anak dengan tuberkulosis jarang menginfeksi anak-anak lain atau
orang dewasa. Basil tuberkel jarang di sekresi endobronkial anak dengan TB paru, dan batuk
sering absen atau tidak memiliki kekuatan tussive diperlukan untuk menghentikan partikel
menular dari ukuran yang benar. Anak-anak dan remaja dengan orang dewasa-jenis kavitas
atau tuberkulosis paru endobronkial dapat mengirimkan organisme. Transmisi udara M. bovis
dan M. africanumcan juga terjadi. M. bovis dapat menembus gastrointestinal (Gl) mukosa
atau menginvasi jaringan limfatik dari orofaring ketika sejumlah besar organisme yang
tertelan. Infeksi pada manusia dengan M. bovis langka di negara-negara maju sebagai hasil
dari pasteurisasi susu dan TB-kontrol yang efektif untuk ternak. Sekitar 30% dari kasus TB
masa kanak-kanak budaya terbukti di San Diego, California, sejak tahun 1990 disebabkan
oleh M. bovis, kemungkinan diakuisisi oleh anak-anak ketika mengunjungi Meksiko atau
negara lain dengan optimal program TB-kontrol hewan.

Patogenesis

Kompleks primer TB termasuk infeksi lokal di portal masuk dan kelenjar getah bening
regional yang mengalirkan daerah (Gbr. 207-5). Paru-paru adalah portal masuk di> 98%
kasus. Basil tuberkel bertambah banyak awalnya dalam saluran alveoli dan alveolar. Sebagian
besar basil tewas, namun beberapa bertahan hidup dalam makrofag nonactivated, yang
membawa mereka melalui pembuluh limfatik ke kelenjar getah bening regional. Ketika
infeksi primer di paru-paru, kelenjar getah bening hilus biasanya terlibat, meskipun fokus
lobus atas dapat mengalir ke kelenjar paratrakeal. Reaksi jaringan di parenkim paru dan
kelenjar getah bening mengintensifkan selama 2-12 minggu berikutnya sebagai organisme
tumbuh dalam jumlah dan hipersensitivitas jaringan berkembang. Bagian parenkim dari
kompleks primer sering menyembuhkan sepenuhnya oleh fibrosis atau kalsifikasi setelah
menjalani nekrosis caseous dan enkapsulasi (Gambar. 2076). Kadang-kadang, bagian ini
terus membesar, sehingga pneumonitis fokus dan pleuritis. Jika kaseasi intens, pusat lesi
mencair dan bermuara di bronkus terkait, meninggalkan rongga sisa.

Gambar 207-5 Sekilas respon imun di TB. Pengendalian Mycobacterium tuberculosis

terutama hasil dari kerja sama tim yang produktif antara populasi sel-T dan makrofag (MCP).
M. tuberculosis bertahan dalam makrofag dan sel dendritik (DC) di dalam kompartemen
phagosomal. Produk gen MHC kelas II yang sarat dengan peptida mikobakteri yang disajikan
kepada sel T CD4. Stimulasi sel T CD8 membutuhkan pemuatan molekul MHC I oleh
peptida mikobakteri di sitosol, baik oleh egression antigen mikobakterium ke sitosol atau
lintas-priming, dimana makrofag melepaskan tubuh apoptosis membawa peptida mikobakteri.
Vesikel ini diambil oleh DC dan peptida disajikan. CD4 T helper (Th) sel polarisasi menjadi
himpunan bagian yang berbeda. DC dan makrofag mengekspresikan reseptor pengenalan
pola (PRRS), yang merasakan pola molekul pada patogen. Sel Th1 memproduksi IL-2 untuk

aktivasi T-sel, interferon-y (IFN-y), atau tumor necrosis factor (TNF) untuk aktivasi
makrofag. Sel Th17, yang mengaktifkan granulosit polimorfonuklear (PNG), berkontribusi
pada pembentukan awal kekebalan protektif dalam paru-paru setelah vaksinasi. Sel Th2 dan
sel T regulator (Treg) kontra mengatur perlindungan Th1-dimediasi melalui IL4, mengubah
faktor pertumbuhan p (TGF-P), atau IL10. Sel T CD8 memproduksi IFN-y dan TNF, yang
mengaktifkan makrofag. Mereka juga bertindak sebagai limfosit T sitolitik (CTL) dengan
mengeluarkan perforin dan granulysin, yang sel melisiskan tuan rumah dan langsung
menyerang M. tuberculosis. Sel-sel efektor T ini (Teff) yang digantikan oleh sel-sel memori T
TM) - sel TM menghasilkan beberapa sitokin, terutama IL2, IFN-y, dan TNF. Selama
penahanan aktif dalam granuloma padat, M. tuberculosis ceruk ke tahap aktif dan kebal
terhadap serangan. Kelelahan sel T dimediasi oleh interaksi antara sel T dan DC melalui
anggota diprogram kematian 1 sistem. Sel Treg mengeluarkan IL10 dan TGF-p, yang
menekan

Th1.

Proses

ini

memungkinkan

resusitasi

M. tuberculosis, yang mengarah ke granuloma kaseasi dan penyakit aktif. B, B sel

(FromKaufman SHE, Hussey G, Lambert PH:. Vaksin baru untuk TB Lancet 375: 2110-2118,
2010.).

Gambar 207-6 A dan B, Posteroanterior dan gambar rontgen dada lateral remaja
menunjukkan 7-mm granuloma kalsifikasi di kiri lobus bawah (panah) (FromLighter J,
Rigaud M:. Mendiagnosis TB masa kanak-kanak: modalitas tradisional dan inovatif, Curr
prob Pediatr Ado / esc Kesehatan 39: 55-88, 2009.)

Fokus infeksi di kelenjar getah bening regional mengembangkan beberapa fibrosis dan
enkapsulasi, tetapi penyembuhan biasanya kurang lengkap dibandingkan lesi parenkim.
Layak tuberkulosis M. dapat bertahan selama beberapa dekade dalam fokus ini. Dalam
kebanyakan kasus infeksi tuberkulosis awal, kelenjar getah bening tetap normal dalam
ukuran. Namun, hilar dan kelenjar getah bening paratrakeal yang memperbesar signifikan

sebagai bagian dari tuan rumah reaksi inflamasi dapat mengganggu pada bronkus daerah
(Gambar. 207-7 dan 207-8). Obstruksi parsial dari bronkus yang disebabkan oleh kompresi
eksternal dapat menyebabkan hiperinflasi di segmen paru distal. Hasil obstruksi lengkap
dalam atelektasis. Node caseous meradang dapat melampirkan ke dinding bronkus dan
mengikis melalui itu, menyebabkan tuberkulosis endobronkial atau saluran fistula. Caseum
menyebabkan obstruksi lengkap bronkus. Lesi yang dihasilkan adalah kombinasi dari
pneumonitis dan atelektasis dan telah disebut keruntuhan-konsolidasi atau segmental lesi
(Gbr. 207-9).

Gambar 207-7 anak berusia A14 yr dengan TB primer terbukti. Frontal (A) dan lateral (B) dilihat dari acara
dada hiperinflasi, menonjol limfadenopati hilus kiri, dan konsolidasi alveolar yang melibatkan segmen posterior
kasih atas kiri serta segmen superior lobus kiri bawah. (Dari Hilton SVW, Edwards DK, editor: radiologi anak
Praktis, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders, p 334.)

Gambar anak 207-8 Sebuah 8 yr tua dengan riwayat batuk. Asingle pandangan frontal menunjukkan dada
ditandai hilus kanan dan limfadenopati paratrakeal dengan penyakit alveolar melibatkan tengah kanan dan
bidang paru-paru lebih rendah. Ini juga kasus tuberkulosis primer (Dari Hilton PDT, Edwards DK, editor:
radiologi anak Praktis, ed 3,
Philadelphia, 2003, Saunders,
hal 335.).

Gambar 207-9 limfadenopati hilus dan runtuhnya-konsolidasi lesi kanan sisi

tuberkulosis primer pada anak berusia 4 tahun

Selama pengembangan kompleks primer (Ghon kompleks), yang

merupakan gabungan dari lesi paru parenkim dan situs kelenjar getah bening
yang sesuai, basil tuberkel yang sering dilakukan untuk sebagian jaringan tubuh
melalui darah dan pembuluh limfatik. Meskipun pembenihan organ-organ sistem
retikuloendotelial umum, replikasi bakteri lebih mungkin terjadi pada organ
dengan kondisi yang mendukung pertumbuhan mereka, seperti apeks paru-paru,
otak, ginjal, dan tulang. Tuberkulosis disebarluaskan terjadi jika jumlah beredar
basil besar dan respon imun seluler inang tidak memadai. Lebih sering jumlah
basil kecil, yang mengarah ke klinis tanpa gejala fokus metastasis dalam
berbagai organ. Ini jauh fokus biasanya menjadi dikemas, tetapi mereka mungkin
asal kedua tuberkulosis paru dan TBC reaktivasi di beberapa orang.
Waktu antara infeksi awal dan penyakit klinis jelas adalah variabel.
Disebarluaskan dan TBC meningeal merupakan manifestasi awal, sering terjadi
dalam
2-6
mo
akuisisi.
Kelenjar getah bening yang signifikan atau TB endobronkial biasanya muncul
dalam 3-9 mo. Lesi tulang dan sendi memakan waktu beberapa tahun untuk
mengembangkan, sedangkan lesi ginjal menjadi dekade jelas setelah infeksi.
Manifestasi paru berkembang di 25-35% anak dengan TB, dibandingkan dengan
sekitar 10% dari orang dewasa imunokompeten dengan tuberkulosis.
Tuberkulosis paru yang terjadi> 1 tahun setelah infeksi primer biasanya
disebabkan oleh pertumbuhan kembali endogen basil bertahan dalam lesi parsial
dikemas. Tuberkulosis reaktivasi ini jarang terjadi pada anak-anak tetapi adalah
umum di kalangan remaja dan dewasa muda. Bentuk yang paling umum adalah
menyusup atau rongga di puncak lobus atas, di mana tekanan oksigen dan aliran
darah yang besar.
Resiko penyebaran M. tuberculosis sangat tinggi pada orang yang terinfeksi
HIV. Reinfeksi juga dapat terjadi pada orang dengan HIV lanjut atau AIDS. Pada
orang imunokompeten respon terhadap infeksi awal dengan M. tuberculosis
biasanya memberikan perlindungan terhadap infeksi ulang ketika paparan baru
terjadi. Namun, reinfeksi eksogen telah dilaporkan terjadi pada orang dewasa
tanpa kompromi kekebalan di daerah endemis tinggi.

Kehamilan dan Bayi yang

Paru dan terutama paru TBC selain limfadenitis pada wanita hamil dikaitkan
dengan peningkatan risiko prematuritas, retardasi pertumbuhan janin, berat
badan lahir rendah, dan mortalitas perinatal. TB kongenital jarang karena hasil
yang paling umum dari TBC saluran kelamin perempuan infertilitas. Transmisi
kongenital biasanya terjadi dari lesi di plasenta melalui vena umbilikalis. Infeksi
primer pada ibu sebelum atau selama kehamilan lebih mungkin menyebabkan
infeksi kongenital daripada reaktivasi dari infeksi sebelumnya. Basil tuberkel
pertama mencapai hati janin, di mana fokus utama dengan keterlibatan kelenjar
getah bening periportal dapat terjadi. Organisme melewati hati ke dalam
sirkulasi janin utama dan menginfeksi organ. Basil di paru-paru biasanya tetap
aktif sampai setelah lahir, ketika oksigenasi dan sirkulasi paru-paru meningkat
secara signifikan. TBC bawaan juga dapat disebabkan oleh aspirasi atau menelan
cairan ketuban yang terinfeksi. Namun, rute yang paling umum dari infeksi untuk
neonatus adalah transmisi udara postnatal dari orang dewasa dengan TB paru
menular.
Imunitas
Kondisi yang mempengaruhi imunitas seluler predisposisi perkembangan
dari infeksi TB penyakit.Cacat genetik tertentu yang jarang berhubungan dengan
imunitas seluler kekurangan dalam menanggapi mycobacteria termasuk
interleukin (IL) -12 defisiensi B1 reseptor dan lengkap dan parsial interferon-y
(IFN-y) reseptor 1 kekurangan rantai. Infeksi tuberkulosis dikaitkan dengan
respon antibodi humoral, yang tampaknya berperan kecil di pertahanan tuan
rumah. Tak lama setelah infeksi, basil tuberkel mereplikasi di kedua ruang
alveolar gratis dan dalam makrofag alveolar tidak aktif. Sulfatides di mikobakteri
dinding sel menghambat fusi fagosom makrofag dan lisosom, yang
memungkinkan organisme untuk melarikan diri kerusakan oleh enzim
intraseluler. Imunitas seluler berkembang 2-12 minggu setelah infeksi, bersama
dengan hipersensitivitas jaringan (lihat Gambar. 207-6). Setelah basil masuk
makrofag, limfosit yang mengakui antigen mikobakteri berkembang biak dan
mengeluarkan limfokin dan mediator lain yang menarik limfosit lainnya dan
makrofag ke daerah. Limfokin tertentu mengaktifkan makrofag, menyebabkan
mereka untuk mengembangkan konsentrasi tinggi enzim litik yang
meningkatkan kapasitas mycobactericidal mereka. Sebuah subset diskrit
regulator pembantu dan limfosit penekan memodulasi respon imun.
Pengembangan imunitas seluler spesifik mencegah perkembangan infeksi awal
di sebagian besar orang.
Peristiwa patologis pada infeksi tuberkulosis awal tampaknya tergantung
pada keseimbangan antara beban antigen mikobakterium; diperantarai sel
kekebalan, yang meningkatkan pembunuhan intraseluler; dan hipersensitivitas
jaringan, yang mempromosikan pembunuhan ekstraseluler. Ketika beban antigen
kecil dan tingkat sensitivitas jaringan yang tinggi, hasil pembentukan granuloma
dari organisasi limfosit, makrofag, dan fibroblas. Ketika kedua beban antigen dan
tingkat sensitivitas yang tinggi, pembentukan granuloma kurang terorganisir.
Jaringan nekrosis tidak lengkap, sehingga pembentukan bahan caseous. Ketika

tingkat sensitivitas jaringan rendah, seperti yang sering terjadi pada bayi atau
orang immunocompromised, reaksi menyebar dan infeksi tidak baik yang
terkandung, yang mengarah ke penyebaran dan kerusakan jaringan lokal. Faktor
tumor necrosis (TNF) dan sitokin lain yang dirilis oleh limfosit spesifik
mempromosikan kerusakan seluler dan kerusakan jaringan pada orang yang
rentan.
Pengujian Kulit tuberkulin
Perkembangan tertunda-jenis hipersensitivitas (DTH) di sebagian besar
orang yang terinfeksi dengan basil tuberkel membuat TST alat diagnostik yang
berguna. The Mantoux TST adalah injeksi intradermal 0,1 mL protein dimurnikan
derivatif (PPD) distabilisasi dengan sel Tween 80. T peka oleh infeksi sebelum
direkrut pada kulit, di mana mereka melepaskan limfokin yang menyebabkan
indurasi melalui vasodilatasi lokal, edema, deposisi fibrin, dan perekrutan sel
inflamasi lain untuk daerah . Jumlah indurasi dalam menanggapi uji harus diukur
dengan dilatih orang 48-72 jam setelah pemberian. Pada beberapa pasien
timbulnya indurasi adalah> 72 jam setelah penempatan; ini juga merupakan
hasil yang positif. Reaksi hipersensitivitas segera tuberkulin atau konstituen lain
dari persiapan yang singkat hidup (<24 jam) dan tidak dianggap sebagai hasil
yang positif. Sensitivitas tuberkulin mengembangkan 3 minggu ke 3 mo (paling
sering di 4-8 minggu) setelah menghirup organisme.
Faktor-tuan terkait dapat menekan reaksi tes kulit pada anak yang
terinfeksi M. tuberculosis, termasuk usia yang sangat muda, kekurangan gizi,
imunosupresi oleh penyakit atau obat, infeksi virus (campak, gondok, varicella,
influenza), vaksinasi dengan vaksin virus hidup , dan TBC luar biasa. Terapi
kortikosteroid dapat menurunkan reaksi tuberkulin, namun efeknya adalah
variabel. TST dilakukan pada saat memulai terapi kortikosteroid biasanya
diandalkan. Sekitar 10% dari anak-anak imunokompeten dengan penyakit
tuberkulosis (hingga 50% dari orang-orang dengan meningitis atau penyakit
disebarluaskan) tidak bereaksi awalnya untuk PPD; paling menjadi reaktif setelah
beberapa bulan terapi antituberkulosis. Nonreactivity mungkin khusus untuk
tuberkulin atau lebih global untuk berbagai antigen, sehingga positif "kontrol" tes
kulit dengan tes tuberkulin negatif tidak menyingkirkan tuberkulosis. Alasan
umum lainnya untuk tes kulit negatif palsu adalah teknik yang buruk dan salah
membaca hasil.
Reaksi positif palsu untuk tuberkulin dapat disebabkan oleh sensitisasi
silang terhadap antigen mikobakteri nontuberculous (NTM), yang umumnya lebih
banyak terjadi di lingkungan sebagai salah satu pendekatan khatulistiwa. Reaksi
silang biasanya sementara selama bulan ke tahun dan menghasilkan kurang dari
10-12 mm indurasi. Vaksinasi sebelumnya dengan basil Calmette-Gu? Rin (BCG)
juga dapat menyebabkan reaksi ke TST, terutama jika 2 atau lebih BCG vaksinasi
telah diberikan. Sekitar 50% dari bayi yang menerima vaksin BCG tidak pernah
mengembangkan TST reaktif, dan reaktivitas biasanya berkurang dalam 2-3
tahun pada mereka dengan hasil tes kulit awalnya positif. Anak yang lebih tua
dan orang dewasa yang menerima vaksin BCG lebih mungkin untuk
mengembangkan reaktivitas tuberkulin, namun sebagian besar kehilangan
reaktivitas dengan 5-10 tahun setelah vaksinasi. Ketika tes kulit reaktivitas hadir,
biasanya menyebabkan <10 mm indurasi, meskipun reaksi yang lebih besar
terjadi pada beberapa orang. Secara umum di Amerika Serikat reaksi kulit

tuberkulin dari> 10 mm pada anak BCG-divaksinasi atau orang dewasa dianggap

positif dan memerlukan evaluasi dan perawatan lebih lanjut diagnostik,
meskipun banyak pasien tersebut tidak memiliki LTBI. Sebelum vaksinasi BCG
tidak pernah kontraindikasi untuk pengujian tuberkulin.
Ukuran yang sesuai indurasi menunjukkan hasil positif MantouxTST
bervariasi dengan epidemiologi dan faktor risiko terkait. Pada anak-anak tanpa
faktor risiko TBC, reaksi tes kulit biasanya hasil positif palsu. The American
Academy of Pediatrics (AAP) dan Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
(CDC) mencegah pengujian rutin anak-anak dan merekomendasikan ditargetkan
pengujian tuberkulin anak-anak beresiko diidentifikasi melalui survei
pemeriksaan berkala yang dilakukan oleh penyedia perawatan primer (Tabel 2072). Kemungkinan paparan dewasa dengan atau berisiko tinggi untuk TB paru
menular merupakan faktor risiko yang paling penting untuk anak-anak. Batas
ukuran reaksi untuk menentukan hasil tes tuberkulin positif berbeda dengan
risiko seseorang untuk infeksi (Tabel 207-3). Untuk orang dewasa dan anak-anak
pada risiko tertinggi untuk mengalami kemajuan infeksi penyakit (orang-orang
dengan kontak terakhir dengan orang menular, penyakit klinis yang konsisten
dengan TB, atau infeksi HIV atau imunosupresi lainnya), daerah reaktif dari> 5
mm diklasifikasikan sebagai hasil positif , menunjukkan infeksi M. tuberculosis.
Untuk kelompok risiko tinggi lainnya, daerah reaktif> 10 mm dianggap positif.
Untuk orang berisiko rendah, terutama mereka yang berada di masyarakat
dimana prevalensi TB rendah, titik cutoff untuk reaksi positif adalah> 15 mm.
Peningkatan indurasi> 10 mm dalam waktu 2-tahun dianggap sebagai konversi

Tabel 207-2 - Ujicoba Kulit Tuberculin (TST) ATAU INTERFERON-y RELEASE

ASSAY
(IGRA)
REKOMENDASI
BAYI,
ANAK,
DAN
REMAJA
*
Anak-anak
untuk
siapa
TST
langsung
atau
IGRA
diindikasikan
[f]:
Kontak orang dengan dikonfirmasi atau diduga tuberkulosis menular (penyelidikan kontak)
Anak-anak dengan temuan radiografi atau klinis menunjukkan penyakit TBC
Anak-anak berimigrasi dari negara-negara dengan infeksi endemik (misalnya, Asia, Timur
Tengah, Afrika, Amerika Latin, negara-negara bekas Uni Soviet) termasuk diadopsi
internasional
Anak-anak dengan riwayat perjalanan ke negara-negara dengan infeksi endemik dan kontak
substansial
dengan
masyarakat adat dari negara-negara seperti [fl Anak-anak yang seharusnya TST tahunan atau
IGRA

Anak-anak
yang
terinfeksi
HIV

remaja
Dipenjara
ANAK RISIKO PENINGKATAN UNTUK perkembangan LTBI UNTUK PENYAKIT
TUBERCULOSIS
Anak-anak dengan kondisi medis lainnya, termasuk diabetes melitus, gagal ginjal kronis,
malnutrisi, dan imunodefisiensi kongenital atau didapat layak pertimbangan khusus. Tanpa
paparan baru-baru ini, anak-anak ini tidak berisiko peningkatan tertular infeksi tuberkulosis.
Mendasari imunodefisiensi yang terkait dengan kondisi ini secara teoritis akan meningkatkan
kemungkinan untuk perkembangan penyakit yang parah. Sejarah awal paparan potensi untuk
tuberkulosis harus dimasukkan untuk semua pasien. Jika sejarah atau faktor epidemiologi
lokal menyarankan kemungkinan paparan, langsung dan berkala TST harus dipertimbangkan.
Sebuah TST awal atau IGRA harus dilakukan sebelum memulai terapi imunosupresif,
termasuk administrasi berkepanjangan steroid, penggunaan tumor necrosis factor-alpha

antagonis, atau terapi imunosupresif di setiap anak yang membutuhkan perawatan ini.
Dari American Academy of Pediatrics: Red buku: 2009 laporan dari Komite Infectious
Diseases, ed 28, Elk Grove Village, iL 2009, American Academy of Pediatrics, p 684.
LTBI,
infeksi
TB
laten.
* Bacille Calmette-Gu? Imunisasi rin bukan merupakan kontraindikasi untuk TST. t Awal
sedini
3
mo
usia.
Jika anak baik, TST harus ditunda hingga 10 minggu setelah kembali.
Tabel 207-3 - DEFINISI POSITIF Ujicoba Kulit Tuberculin (TST) HASIL DI BAYI, ANAK,
DAN
REMAJA
*
Indurasi>
5
mm
Anak-anak di kontak dekat dengan orang menular yang diketahui atau diduga menderita
penyakit
TBC
Anak-anak
yang
diduga
memiliki
penyakit
TBC:
Temuan pada rontgen dada konsisten dengan penyakit TB aktif atau sebelumnya

bukti
klinis
penyakit
TBC
[f]
Anak-anak yang menerima terapi imunosupresif [fl atau dengan kondisi imunosupresif,
termasuk
infeksi
HIV
Indurasi>
10
mm
Anak-anak
pada
peningkatan
risiko
penyakit
tuberkulosis
disebarluaskan:

Anak-anak
muda
dari
4
tahun
usia
Anak-anak dengan kondisi medis lainnya, termasuk penyakit Hodgkin, limfoma, diabetes
mellitus, gagal ginjal kronis, atau kekurangan gizi (lihat Tabel 207-2)
Anak-anak
dengan
peningkatan
paparan
penyakit
TBC:

Anak-anak
yang
lahir
di
daerah
tinggi
prevalensi
dunia
Anak-anak sering terpapar orang dewasa yang terinfeksi HIV, tunawisma, pengguna obatobatan terlarang, penghuni rumah jompo, dipenjara atau dilembagakan, atau pekerja
pertanian
migran
Anak-anak yang melakukan perjalanan ke daerah prevalensi tinggi dari indurasi dunia> 15
mm
Anak-anak>
4
tahun
usia
tanpa
faktor
risiko
Dari American Academy of Pediatrics: Red buku: 2009 laporan dari Komite Infectious
Diseases, ed 28, Elk Grove Village, iL, 2009, American Academy of Pediatrics, p 681.
* Definisi ini berlaku terlepas dari basil Calmette-sebelumnya Gu rin (BCG) imunisasi?;
eritema di situs TST tidak menunjukkan hasil tes positif. Tes harus dibaca di 48 sampai 72
jam
setelah
penempatan.
t Bukti dengan pemeriksaan fisik atau penilaian laboratorium yang akan mencakup
tuberkulosis
dalam
diagnosis
diferensial
bekerja
(misalnya,
meningitis).
$ Termasuk dosis imunosupresif dari kortikosteroid.
TST pada usia berapa pun.