DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

STATUS PASIEN
Dokter Muda
Nama Dokter muda

Yosia Handoko

NIM

406151058

Tanggal

Tanda tangan

27 Januari 2015

Rumah Sakit

Bhayangkara

Gelombang Periode

18 Januari 16 Februari 2016

Nama Pasien

Tn.M

Umur

35 tahun

Alamat

Semarang

Jenis Kelamin

Laki-laki

Pekerjaan

Karyawan Saigarmen

Agama

Islam

Pendidikan

SMK

Status Pernikahan

Menikah

No. RM

05-04-003117

Diagnosis

Perdarahan Subkonjungtiva

ANAMNESIS (Autoanamnesa dari pasien pada 8 Oktober 2015 pukul 10:15 WIB)
Keluhan Utama
Keluhan
Tambahan

Terdapat kemerahan seperti Gumpalan darah di mata kanan

-

Riwayat Penyakit

Pasien datang ke Poliklinik Mata RS Bhayangkara Semarang

Sekarang

dengan keluhan terdapat kemerahan yang terlihat seperti

gumpalan darah. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu dan

tidak dirasakan ada perburukan hingga sekarang. Pasien

mengaku merasakan adanya tegang pada leher dan sakit kepala
seperti diikat. Pasien menyangkal ada trauma pada mata kanan
ataupun di kepala. Pasien belum pernah menggunakan
kacamata sebelumnya. Pasien mengatakan bahwa pekerjaannya
sering mengangkat beban berat, di tempat kerjanya banyak
terdapat debu , serpihan kain, dan pasien juga sering mengucek
mata.
Mata merah (-), mata berair (-), nyeri (-), penglihatan ganda (-).

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat Penyakit
Keluarga

Kebiasaan /
Lingkungan

Riwayat trauma pada mata (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat darah tinggi (+) yaitu nenek pasien
Tidak ada keluarga yang menderita katarak
Pasien sering mengangkat beban berat.
Pasien suka mengkonsumsi buah semangka , dan terakhir dia
makan semangka adalah hari sabtu tanggal 23 januari 2016,
pasien mengaku merasakan lehernya tegang dan kepala

seperti diikat setelah makan semangka tersebut.

Pasien tidak merokok
Pasien tidak mengkonsumsi kopi atau teh
Pasien mengaku pencernaanya lancar.

Anamnesis Sistem
1. Cerebrospinal

Dalam batas normal

2. Cor

Dalam batas normal

3. Respirasi / Pulmo

Dalam batas normal

4. Abdomen

Dalam batas normal

5. Urogenital

Dalam batas normal

6. Extremitas /

Dalam batas normal

Musculoskeletal

Kesimpulan Anamnesis
Pasien datang ke Poliklinik Mata RS Bhayangkara Semarang dengan keluhan terdapat
kemerahan yang terlihat seperti gumpalan darah. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang
lalu dan tidak dirasakan ada perburukan hingga sekarang. Pasien mengaku merasakan
adanya tegang pada leher dan sakit kepala seperti diikat. Pasien menyangkal ada
trauma pada mata kanan ataupun di kepala. Pasien belum pernah menggunakan
kacamata sebelumnya. Pasien mengatakan bahwa pekerjaannya sering mengangkat
beban berat, di tempat kerjanya banyak terdapat debu , serpihan kain, dan pasien juga
sering mengucek mata. Pasien mengkonsumsi semangka 2 hari sebelumnya
Mata merah (-), mata berair (-), nyeri (-), penglihatan ganda (-).

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF (Dilakukan pada tanggal 8 Oktober 2015, pukul

10.15 WIB)
Pemeriksaan
OD
OS
Penilaian
Dikerjakan
Visus Jauh

Tidak

0,90

1,0

Refraksi

Koreksi

Visus Dekat

Proyeksi sinar

Persepsi Warna
(Merah, Hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF (Dilakukan pada tanggal 8 September 2015, pukul

10:45 WIB)
Pemeriksaan

OD

OS

Penilaian
Dikerjakan

1. Posisi mata

Ortoforia

Ortoforia

2. Gerakan bola mata

3. Lapang pandang
4. Kelopak mata
(Superior et Inferior)

Tidak Menyempit

Tidak Menyempit

Benjolan

Edema

Hiperemis

Ptosis

Lagophthalmos

Ectropion

Tidak

Entropion

5. Bulu mata

Trikiasis

Madarosis

Krusta

6. Aparatus Lakrimalis
Sakus lakrimal

Hiperemis

Edem

Fistel

Punctum lakrimal

Eversi

Discharge

Kemerahan

Transparan

Terdapat
Perdarahan
Subkonjungtiva

7. Konjungtiva
K. Bulbi

Warna

Vaskularisasi

Nodul

Edema

K. Tarsal superior

Hiperemis

Folikel

Papillae

Korpus alineum

K. Tarsal inferior

Hiperemis

Folikel

Papillae

Korpus alineum

Putih

Putih

8. Sklera

Warna

Inflamasi

9. Kornea

Kejernihan

Jernih

Jernih

Ukuran

12 mm

12 mm

Permukaan

Licin

Licin

Limbus

Arcus senilis (+)

Arcus senilis (+)

Infiltrat

Defek

Edema

Dalam

Dalam

10. Camera oculi

anterior
Kedalaman

Hifema

Hipopion

11. Iris

Warna

Hitam kecoklatan

Hitam kecoklatan

Sinekia

Iridodonesis

Neovaskularisasi

12. Pupil

Ukuran

4 mm

4 mm

Bentuk

Bulat

Bulat

Tepi

Rata

Rata

Simetris

Simetris

Simetris

Refleks direk

Refleks indirek

13. Lensa

Kejernihan

Luksasio

Afakia

IOL

14. Reflek fundus

+ cemerlang

+ cemerlang

Normal

Normal

15. Korpus vitreum

16. Tekanan intra okuler
dengan palpasi

Foto Kasus :

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD

OS

VOD = 0,90

VOS = 1,00

Resume Total:
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 35 tahun dengan keluhan adanya kemerahan
seperti gumpalan darah pada mata kanan sejak 2 hari yang lalu dan tidak dirasakan
ada perburukan hingga sekarang. Pasien mengaku merasakan adanya tegang pada
leher dan sakit kepala seperti diikat. Pasien menyangkal ada trauma pada mata kanan
ataupun di kepala. Pasien belum pernah menggunakan kacamata sebelumnya. Pasien
mengatakan bahwa pekerjaannya sering mengangkat beban berat, di tempat kerjanya
banyak terdapat debu , serpihan kain, dan pasien juga sering mengucek mata.
Mata merah (-), mata berair (-), nyeri (-), penglihatan ganda (-).
Pada pemeriksaan didapatkan :
VOD : 0,90
VOS : 1,00
Pada pemeriksaan objektif didapatkan :
Konjungtiva bulbi dextra tampak adanya neovaskularisasi dan adanya pendarahan
subkonjungtiva
Diagnosis kerja :

Perdarahan Subkonjungtiva

Diagnosis banding :

Perdarahan Subkonjungtiva Traumatik

Konjungtivitis Hemoragik Akut

Terapi:

Medikamentosa :
- Vassacon tetes mata 4 x 1 tetes pada mata kanan.
- Transamin 500mg tetes mata 2 x 1 tetes pada mata kanan.
- Cendo Stratol tetes mata 4 x 1 tetes pada mata kanan.

Prognosis:

Ad visam
Ad vitam
Ad sanationam
Ad fungtionam
Ad kosmetikam

: Bonam
: Bonam
: Bonam
: Dubia ad bonam
: Bonam