Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS UDAYANA
Kampus Bukit Jimbaran
Telepon (0361) 7091812, 701954, 701797, Fax. : (0361) 701907

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA


PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) TAHUN 2015

DATA PRIBADI
Nama Lengkap sesuai
Dengan nama di rekening
: Dwi Yoga Pratama
Tempat, Tanggal Lahir
: Denpasar, 06 April 1996
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Hindu
Telp. Rumah / HP : 082237780290
Alamat
: Br. Lambing Desa Mekar Bhuana
No. Rek.Bank Mandiri
:
PENDIDIKAN
Fakultas
NIM
Jurusan
Semester
IPK terakhir

: Teknik
: 1404405014
: Teknik Elektro
: II
: 3.33

DATA KELUARGA
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Jumlah Tanggungan
Alamat
Telp Rumah

: I Ketut Diatmika
: Petani
: Ni Made Suadhi Arsani
: Guru
:1
: Br. Lambing Desa Mekar Bhuana
:-

Pas Photo
3X4

PIAGAM / SERTIFIKAT PRESTASI


1.
2.
3.
Mengetahui :
Pejabat Fakultas & Stempel
Hormat Kami,
..

Call : Damping :\Form Beasiswa