Anda di halaman 1dari 9

Lampiran 1.

mMRC Dyspnoe scale
(modified Medical Research Council)

Tingkat 0

Tidak terganggu oleh sesak napas kecuali pada keadaan olah-raga
yang berat

Tingkat 1

Terganggu dengan sesak napas ketika terburu-buru berjalan di
tanah yang datar atau mendaki tanjakan.

Tingkat 2

Berjalan lebih lambat pada permukaan yang datar diabndingkan
orang lain yang seusia karena sesak napas atau harus berhenti
untuk bernapas ketika berjalan pada kecepatan sendiri di
permukaan yang datar.

Tingkat 3

Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 90 meter atau setelah
beberapa menit di permukaan yang datar.

Tingkat 4

Terlalu sesak untuk meninggalkan rumah atau sesak saat
berpakaian atau berganti pakaian.

78
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Kuisioner CAT Saya tidak pernah batuk 0 1 2 3 4 5 Saya selalu batuk Tidak ada dahak (riak) dengan dahak 0 1 2 3 4 5 Dada saya penuh Sama sekali Tidak ada rasa berat dahak (riak) 0 1 2 3 4 Dada saya terasa berat 5 (tertekan) di dada Ketika saya jalan Mendaki/ naik tangga (tertekan sekali) 0 1 2 3 4 5 Saya tidak sesak Aktivitas sehari-hari saya di saya di mendaki/naik tangga saya sangat sesak 0 1 2 3 4 Aktivitas sehari-hari 5 Rumah tidak terbatas Saya tidak khawatir keluar keluar Ketika saya jalan rumah sangat terbatas 0 1 2 3 4 5 Saya sangat khawatir Rumah meskipun saya paru rumah karena kondisi Menderita penyakit paru saya Saya dapat tidur dengan 0 1 2 3 4 5 Nyenyak kondisi Saya tidak dapat tidur nyenyak karena paru saya Saya sangat bertenaga tenaga 0 1 2 3 4 5 Saya tidak punya sama sekali 79 Universitas Sumatera Utara .

tanpa dibebankan kepada Bapak/Ibu. Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya : Nama : dr. Tel : 081370854556 Peneliti (dr. Bapak/Ibu akan saya lakukan pemeriksaan darah. Yanti Evi Arlini G) 80 Universitas Sumatera Utara . Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Selamat pagi/siang Bapak/Ibu. yang saya bawa sendiri. Untuk Keterangan lebih lanjut. Biaya pemeriksaan akan ditanggung oleh saya.4 Medan No. dan memperkirakan komplikasi yang akan terjadi nantinya. dengan alat yang dinamakan vacutainer. Penelitian ini meneliti bagaimana gambaran CRP pada pasien PPOK stabil dan serangan akut serta melihat riwayat sesak napas yang terjadi pada pasien PPOK stabil dibandingkan dengan yang sedang mengalami serangan akut sehingga dapat menjadi acuan bagi bapak/ibu dalam memperbaiki penanganan. Yanti Evi Arlini Gultom Alamat : Komplek Pesanggrahan Tanjung Selamat No. Darah akan diambil dari pembuluh darah lengan (Vena Mediana cubiti) sebanyak ± 5 cc. Pemeriksaan darah ini dilakukan untuk menilai kadar CRP dalam tubuh Bapak/Ibu. Pengambilan darah akan dilakukan oleh saya sendiri. dimana terlebih dahulu daerah lengan yang akan saya lakukan pengambilan darah. pada pagi hari ini saya ingin menjelaskan kepada Bapak/Ibu mengenai penelitian yang akan saya lakukan yang berjudul “Perbandingan kadar C-Reactive Protein pada pasien PPOK stabil dengan eksaserbasi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”.Lampiran 3. peneliti sendiri.C. akan saya sterilkan terlebih dahulu dengan alkohol.

....... Medan............. Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (informed consent) Nama Instansi :Departemen Pulmonologi dan Imu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran/ RSUP H............................ 2013 Yang menyetujui : Peserta .................. Mengetahui : Penanggung Jawab Penelitian ... berhak membatalkan persetujuan ini.....................Lampiran 4...................................... Adam Malik SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian dibawah ini yang berjudul : PERBANDINGAN KADAR C-REACTIVE PROTEIN PASIEN PPOK STABIL DENGAN EKSASERBASI DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN Dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan catatan bila sesuatu waktu dirugikan dalam bentuk apapun........... Saksi .. 81 Universitas Sumatera Utara ...........

75 1.01 3.23 14.59 21.80 53.80 38 53 57 60.58 1.55 1.69 1.60 67.92 2.69 1.59 21.75 23.40 64.29 23.70 57.62 4.01 3.59 17.10 29.80 48.18 18.62 1.17 2.62 0.80 56.29 3.Palil Keliling M. Syukur Nurdin Zainal N Luanton S Sinik Ferdinand P Bajan Bantu karo Simon Subur Sofyan Aldes Zulkarnain Ngoge Yohannes 63 53 44 76 72 83 66 40 53 61 61 71 71 50 70 67 73 71 58 59 68 70 55 69 69 65 50 62 71 63 1200 1200 280 1200 900 600 800 450 600 320 1920 500 1632 450 500 900 900 1500 600 1500 720 1500 480 1080 900 800 900 600 900 1200 1.7 0. Antoni Kalvin Amsyaruddin Asmal Ligelinus Zainal Kamar karo M.73 22.64 1.75 14.90 23.39 1.37 2.50 18.85 8.62 1.20 35 42.71 1.53 1.64 1.65 1.60 61.67 19.08 4.86 23.07 1.49 20.59 1.10 65. Hasugian M.28 19.62 22.66 13.60 47.63 4.80 51.67 27.30 41.10 53 60 66.40 48.45 59 59 47 79 33 24 66 58 59 38 51 73 81 55 38 72 52 70 44 56 43 47 40 49 39 35 37 71 51 63 VEP1 (% pred) 48 39 40 70 22 21 57 37 49 68 36 64 69 33 22 31 38 53 32 78 26 22 21 32 21 42 24 37 34 27 FEV1/ FVC (%) 57 52.56 20.49 1.64 1.Lampiran 5.33 23.64 1.90 38 48 34.7 BB (Kg) BMI (kg/m2) KVP (% pred) 62 70 44 48 58 45 61 77 60 56 66 72 74 66 37 40 60 66 75 63 50 50 62 63 40 57 57 56 60 62 23.64 1.87 22.1 1.69 1.76 1.6 1.58 1.6 1.50 hSCRP (mg/l) C A T 8.3 1.23 18.50 70.71 1.7 1.11 10 11 11 7 14 15 8 12 9 7 13 7 7 10 11 10 11 7 11 7 14 12 12 12 15 10 11 11 11 15 82 Universitas Sumatera Utara m M R C 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 .60 51.68 1.10 66.39 4.19 2.6 1.62 1.6 1.82 2.47 28.87 25.67 1.04 6.64 1.68 1.16 4.42 17.96 3.44 3.70 25.38 0.50 44.39 1.7 5.38 28.76 21.5 1. Rekapitulasi data penelitian Rekapitulasi data penelitian PPOK stabil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NAMA Umur IB TB (M) Rasta Pinondang Patar Slamat Robert L M.

78 18 3 10 Usaha S 58 900 1.65 68 24.8 27.22 95 55 45.56 16 3 20 Halomoan l 51 420 1.5 23.69 75 26.08 17 3 12 Sulaiman S 70 680 1.38 20 3 14 Poniran Usaha Tarigan 62 720 1.6 10.65 45 16.6 20.80 16 2 30 Mangadar P 53 560 1.86 71 31 32 9.5 13.4 18.1 18.33 29 22 62.40 16 71 430 1.62 60 22.62 57 21.42 24 40 46.09 59 29 38.66 64 23.97 97 32 25.75 44 29 49.75 19 14 61.3 17.62 21 3 11 Bagemuli S 64 650 1.59 54 21.71 55 42 61.00 18 3 23 64 640 1.8 10.55 54 22.1 18.9 9.67 62 22.70 16 3 6 Arihta Sitepu 68 750 1.9 12.60 14 3 8 Sumirin 70 1600 1.4 14.64 54 20.40 22 3 4 Abdul Hasan 54 320 1.65 61 22.59 54 21.3 9.87 79 47 48. Kamil 60 660 1.25 16 2 27 Krisman T 76 900 1.4 26.50 20 3 9 Mohd.30 56 34 50 12.6 58 22.64 60 22.26 49 27 49.30 55 62 63.65 65 23.20 21 3 21 Justin silalahi 74 820 1.6 15.59 55 21.81 28 16 43.40 128 46 27.59 59 23.00 24 3 5 M.46 37 31 63.63 65 24.36 133 42 23.53 18 3 19 Tingkap B 74 480 1.8 19.90 16 3 3 Sahat N 64 720 1.36 23 13 45.8 11.43 120 57 40.58 51 20.5 25.65 51 39 46.75 22 3 60 700 1. Basyir 70 620 1.30 18 25 Parasian S Saman kandar Bagin Meliala 73 680 1.6 54 21.81 77 38 41.83 22 3 13 Serayaan T 70 800 1.14 17 17 Kamal Anwar Hamonangan S 70 820 1.10 15 2 15 16 24 72 83 Universitas Sumatera Utara 3 3 3 3 3 .63 50 18.6 20.90 19 2 28 Esli Sitepu 63 800 1.3 14.31 21 26 Dahlan sitepu 55 1120 1.65 58 21.6 60 23.58 58 23.57 73 42 47.60 17 3 22 Mareden H 76 300 1.47 71 35 37.00 18 2 29 Polmen 55 920 1.80 15 3 2 Harangan N 70 820 1.20 20 3 58 200 1.6 45 17.52 49 27 49.07 80 44 45.58 64 25.62 54 20.23 63 27 34.15 42 46.57 39 27 52.7 11.59 55 21.63 65 35 43.09 10.2 19.7 10.3 10.63 50 18.67 59 21.Rekapitulasi data penelitian PPOK eksaserbasi N O NAMA Umur IB TB (M) BB (Kg) BMI (kg/ m2) FVC (% pred) FEV1 (% pred) FEV1 / FVC (%) hSCRP (mg/l) CAT mMRC 1 Semun 70 920 1.23 32 16 38 10.20 22 3 7 Jumiran 61 520 1.00 15 18 Muhardi 56 220 1.3 34.

0% 27 45.031 .073 1 . The minimum expected count is 4. (2sided) Total 33 55.860 1 .0%) have expected count less than 5. (2df sided) 1 . Computed only for a 2x2 table Total 33 55. The minimum expected count is 7. Sig.245 Kelompok CRP * Kelompok IB Crosstab Kelompok hSCRP Total Normal (<= 10.220 Kelompok IB Sedang (200 599) Berat (>= 600) 8 25 50. 1 cells (25.20. (1sided) . 0 cells (.0) Count % within Kelompok IB Count % within Kelompok IB Value .488 Linear-by-Linear Association 1.486 1 . b.Crosstabs Kelompok CRP * Kelompok FEV1 Crosstab Kelompok CRP Normal (<= 10.0% 48.639 1 .0%) have expected count less than 5.0) Count % within Kelompok FEV1 Tinggi (> 10.642 N of Valid Cases 60 a.217 1 . (1sided) Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test .0% 52. (2sided) Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association .0% 3 24 30.8% 8 19 50.0% 27 45.0% Exact Sig.0) Count % within Kelompok FEV1 Total Count % within Kelompok FEV1 Value 1.0% Chi-Square Tests Asymp.300 N of Valid Cases 60 a.125 Kelompok FEV1 FEV1>50% FEV1<50% 7 26 70.0% 60 100.220a . Computed only for a 2x2 table .0) Count % within Kelompok IB Tinggi (> 10.2% 16 44 100. Sig.0% 100. b.0% 100.0% 56.0% 10 50 100. (2df sided) 1 .0% Chi-Square Tests Asymp.0% 60 100.091a .0% 43.639 Exact Sig.296 1 .429 84 Universitas Sumatera Utara .50.771 .0% Exact Sig.289 Exact Sig.485 1.

9) (>= 10) 30 3 100.5 UW (<18. The minimum expected count is 13.0% 45 100. The minimum expected count is 3.0% Chi-Square Tests Asymp.241 Linear-by-Linear Association . Sig.0% Chi-Square Tests Asymp. 4 cells (66. Sig.0) Count % within Kelompok CAT Count % within Kelompok CAT Kelompok CAT low simptom (1 high simptom .0) Count % within Kelompok BMI Total Count % within Kelompok BMI Kelompok BMI N (18.9% 75.000 85 Universitas Sumatera Utara .Kelompok CRP * Kelompok BMI Crosstab Kelompok CRP Normal (<= 10. (2sided) Total 33 55.735 2 . Kelompok CRP * Kelompok CAT Crosstab Kelompok hSCRP Total Normal (<= 10.817 N of Valid Cases 60 a.842 2 .273 1 .0% 30 30 100.1% 2 25.0% 2 28.0) Count % within Kelompok CAT Tinggi (> 10.0% 7 100.29.522 1 .0% 8 100.0) Count % within Kelompok BMI Tinggi (> 10.0% Exact Sig.000 Exact Sig.0% 0 27 . (2Value df sided) a Pearson Chi-Square 2.6% 23 51.0% 90.0% 27 45.0% 100.000 Linear-by-Linear Association 48.255 Likelihood Ratio 2.0%) have expected count less than 5.0% Total 33 55.0% 27 45.15.99) 5 22 6 71.0% 60 100.072 1 .5%) 24.000 45.00) OW (25 .4% 48.50. (2Value df sided) a 49.000 N of Valid Cases 60 a.0% 10.000 63.7%) have expected count less than 5. (1sided) Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test .054 1 .091 1 . b. 0 cells (.0% 60 100. Computed only for a 2x2 table .

0% Kelompok hSCRP Normal (<= 10.688 1 .000 Likelihood Ratio 27. Sig. Sig.0% 60 100.0% 18 42 60 100.000 1 . (2sided) Pearson Chi-Square Continuity Correctionb Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association 25. b.923 Status PPOK eksaserbasi PPOK stabil 0 18 .7% 55.0%) have expected count less than 5.000 N of Valid Cases 60 a. b. (1sided) .000 Linear-by-Linear 20.0% 30 30 100.0%) have expected count less than 5.000 Continuity Correctionb 18. Computed only for a 2x2 table Exact Sig. 0 cells (. (2df sided) 1 .0% 64.000 Crosstabs Nilai mMRC * Status Crosstabulation Nilai mMRC Gejala sedikit (0 – 1) Gejala berat (>= 2) Total Count % within Status Count % within Status Count % within Status Value 25.10.0% Chi-Square Tests Asymp.286 1 .000 86 Universitas Sumatera Utara . The minimum expected count is 8.Kelompok CRP * Kelompok mMRC Crosstab Kelompok mMRC low simptom high simptom Total 18 15 33 100.0% Exact Sig.3% 45.000 .0% 30 12 100.0% 42 70.00.714a 22.829 1 . 0 cells (.0% 100.0% 100.000 Exact Sig.0% 100. (2Value df sided) sided) Pearson Chi-Square 21.0% 0 27 27 .0% 35.0) Count % within Kelompok mMRC Total Count % within Kelompok mMRC Chi-Square Tests Asymp.000 Fisher's Exact Test . (1sided) . (2Exact Sig.937 32.000 1 .039a 1 .0% 60.522 1 .0) Count % within Kelompok mMRC Tinggi (> 10. The minimum expected count is 9.000 Association N of Valid Cases 60 a. Computed only for a 2x2 table Total 18 30.0% 40.