Lampiran 1.

mMRC Dyspnoe scale

(modified Medical Research Council)

Tingkat 0

Tidak terganggu oleh sesak napas kecuali pada keadaan olah-raga

yang berat

Tingkat 1

Terganggu dengan sesak napas ketika terburu-buru berjalan di

tanah yang datar atau mendaki tanjakan.

Tingkat 2

Berjalan lebih lambat pada permukaan yang datar diabndingkan

orang lain yang seusia karena sesak napas atau harus berhenti
untuk bernapas ketika berjalan pada kecepatan sendiri di
permukaan yang datar.

Tingkat 3

Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 90 meter atau setelah

beberapa menit di permukaan yang datar.

Tingkat 4

Terlalu sesak untuk meninggalkan rumah atau sesak saat

berpakaian atau berganti pakaian.

78
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2.
Kuisioner CAT
Saya tidak pernah batuk

Saya selalu batuk

Tidak ada dahak (riak)

dengan dahak

Dada saya penuh

Sama sekali
Tidak ada rasa berat

dahak (riak)
0

Dada saya terasa berat

(tertekan) di dada
Ketika saya jalan
Mendaki/ naik tangga

(tertekan sekali)
0

2 3

Saya tidak sesak

Aktivitas sehari-hari saya di
saya di

mendaki/naik tangga
saya sangat sesak

3 4

Aktivitas sehari-hari

Rumah tidak terbatas

Saya tidak khawatir keluar
keluar

Ketika saya jalan

rumah sangat terbatas

0

3 4

Saya sangat khawatir

Rumah meskipun saya

paru

rumah karena kondisi

Menderita penyakit paru

saya

Saya dapat tidur dengan

3 4

Nyenyak
kondisi

Saya tidak dapat tidur

nyenyak karena
paru saya

Saya sangat bertenaga

tenaga

Saya tidak punya

sama sekali

79
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3.

Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada pagi hari ini saya ingin menjelaskan kepada
Bapak/Ibu mengenai penelitian yang akan saya lakukan yang berjudul Perbandingan
kadar C-Reactive Protein pada pasien PPOK stabil dengan eksaserbasi di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini meneliti bagaimana gambaran
CRP pada pasien PPOK stabil dan serangan akut serta melihat riwayat sesak napas yang
terjadi pada pasien PPOK stabil dibandingkan dengan yang sedang mengalami serangan
akut sehingga dapat menjadi acuan bagi bapak/ibu dalam memperbaiki penanganan, dan
memperkirakan komplikasi yang akan terjadi nantinya.
Bapak/Ibu akan saya lakukan pemeriksaan darah. Pengambilan darah akan
dilakukan oleh saya sendiri, dengan alat yang dinamakan vacutainer, yang saya bawa
sendiri. Darah akan diambil dari pembuluh darah lengan (Vena Mediana cubiti) sebanyak
5 cc, dimana terlebih dahulu daerah lengan yang akan saya lakukan pengambilan darah,
akan saya sterilkan terlebih dahulu dengan alkohol. Pemeriksaan darah ini dilakukan
untuk menilai kadar CRP dalam tubuh Bapak/Ibu. Biaya pemeriksaan akan ditanggung
oleh saya, peneliti sendiri, tanpa dibebankan kepada Bapak/Ibu.
Untuk Keterangan lebih lanjut, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya :
Nama

: dr. Yanti Evi Arlini Gultom

Alamat

: Komplek Pesanggrahan Tanjung Selamat No.C.4 Medan

No. Tel

: 081370854556
Peneliti

(dr. Yanti Evi Arlini G)

80
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4.
Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan
(informed consent)
Nama Instansi

:Departemen Pulmonologi dan Imu Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran/ RSUP H. Adam Malik

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko

penelitian dibawah ini yang berjudul :
PERBANDINGAN KADAR C-REACTIVE PROTEIN PASIEN
PPOK STABIL DENGAN EKSASERBASI
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN

Dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan

catatan bila sesuatu waktu dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan
persetujuan ini.
Medan,
Mengetahui :
Penanggung Jawab Penelitian

.................................................

2013
Yang menyetujui :
Peserta

...............................................

Saksi

..................................................
81
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Rekapitulasi data penelitian

Rekapitulasi data penelitian PPOK stabil

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

NAMA

Umur

IB

TB
(M)

Rasta
Pinondang
Patar
Slamat
Robert L
M.Palil
Keliling
M. Antoni
Kalvin
Amsyaruddin
Asmal
Ligelinus
Zainal
Kamar karo
M. Hasugian
M. Syukur
Nurdin
Zainal N
Luanton S
Sinik
Ferdinand P
Bajan
Bantu karo
Simon
Subur
Sofyan
Aldes
Zulkarnain
Ngoge
Yohannes

63
53
44
76
72
83
66
40
53
61
61
71
71
50
70
67
73
71
58
59
68
70
55
69
69
65
50
62
71
63

1200
1200
280
1200
900
600
800
450
600
320
1920
500
1632
450
500
900
900
1500
600
1500
720
1500
480
1080
900
800
900
600
900
1200

1.62
1.76
1.6
1.6
1.58
1.55
1.64
1.68
1.75
1.62
1.68
1.59
1.6
1.67
1.64
1.64
1.62
1.69
1.6
1.64
1.69
1.64
1.69
1.58
1.64
1.49
1.71
1.65
1.7
1.7

BB
(Kg)

BMI
(kg/m2)

KVP
(%
pred)

62
70
44
48
58
45
61
77
60
56
66
72
74
66
37
40
60
66
75
63
50
50
62
63
40
57
57
56
60
62

23.62
22.59
17.18
18.75
23.23
18.73
22.67
27.28
19.59
21.33
23.38
28.47
28.90
23.66
13.75
14.87
22.86
23.10
29.29
23.42
17.50
18.59
21.70
25.23
14.87
25.67
19.49
20.56
20.76
21.45

59
59
47
79
33
24
66
58
59
38
51
73
81
55
38
72
52
70
44
56
43
47
40
49
39
35
37
71
51
63

VEP1
(%
pred)
48
39
40
70
22
21
57
37
49
68
36
64
69
33
22
31
38
53
32
78
26
22
21
32
21
42
24
37
34
27

FEV1/
FVC
(%)
57
52.50
70.60
67.10
53
60
66.80
53.40
64.60
47.80
56.10
65.10
66.40
48.50
44.80
38
53
57
60.70
57.80
48.20
35
42.80
51.30
41.60
61.60
51.90
38
48
34.50

hSCRP
(mg/l)

C
A
T

8.85
8.62
4.29
3.01
3.7
0.7
5.3
1.37
2.62
0.5
1.44
3.16
4.01
3.53
1.71
1.82
2.38
0.08
4.19
2.39
1.1
1.39
1.17
2.92
2.39
4.96
3.07
1.04
6.63
4.11

10
11
11
7
14
15
8
12
9
7
13
7
7
10
11
10
11
7
11
7
14
12
12
12
15
10
11
11
11
15

82
Universitas Sumatera Utara

m
M
R
C
1
1
1
1
2
2
1
2
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
2
2
2
1
1
2
2
1
1
2

Rekapitulasi data penelitian PPOK eksaserbasi

N
O

NAMA

Umur

IB

TB
(M)

BB
(Kg)

BMI
(kg/
m2)

FVC
(%
pred)

FEV1
(%
pred)

FEV1
/ FVC
(%)

hSCRP
(mg/l)

CAT

mMRC

Semun

70

920

1.58

64

25.63

65

35

43.4

18,80

15

Harangan N

70

820

1.6

45

17.57

73

42

47,4

26,90

16

Sahat N

64

720

1.67

62

22.23

63

27

34,5

25,40

22

Abdul Hasan

54

320

1.59

59

23.33

29

22

62,5

23,00

24

M. Kamil

60

660

1.6

58

22.65

51

39

46,1

18,70

16

Arihta Sitepu

68

750

1.59

55

21.75

44

29

49,8

27,20

22

Jumiran

61

520

1.63

65

24.46

37

31

63,1

18,60

14

Sumirin

70

1600

1.59

54

21.36

23

13

45,3

34,50

20

Mohd. Basyir

70

620

1.55

54

22.47

71

35

37,7

11,78

18

10

Usaha S

58

900

1.58

58

23.23

32

16

38

10,62

21

11

Bagemuli S

64

650

1.58

51

20.42

24

40

46,6

20,08

17

12

Sulaiman S

70

680

1.65

45

16.52

49

27

49,2

19,83

22

13

Serayaan T

70

800

1.63

50

18.81

28

16

43,4

14,38

20

14

Poniran
Usaha
Tarigan

62

720

1.59

55

21.75

19

14

61.3

14,75

22

60

700

1.64

54

20.07

80

44

45,6

20,40

16

71

430

1.62

57

21.71

55

42

61.6

15,14

17

17

Kamal Anwar
Hamonangan
S

70

820

1.59

54

21.36

133

42

23,8

19,00

15

18

Muhardi

56

220

1.66

64

23.22

95

55

45,7

10,53

18

19

Tingkap B

74

480

1.65

61

22.40

128

46

27.3

10,56

16

20

Halomoan l

51

420

1.6

54

21.09

59

29

38.8

10,20

21

21

Justin silalahi

74

820

1.63

50

18.81

77

38

41.9

12,60

17

22

Mareden H

76

300

1.6

60

23.43

120

57

40,5

13,00

18

23

64

640

1.69

75

26.26

49

27

49.09

10,20

20

58

200

1.67

59

21.15

42

46,8

11,30

18

25

Parasian S
Saman
kandar
Bagin
Meliala

73

680

1.62

54

20.57

39

27

52,3

17,31

21

26

Dahlan sitepu

55

1120

1.65

58

21.30

56

34

50

12,25

16

27

Krisman T

76

900

1.64

60

22.30

55

62

63,6

10,90

19

28

Esli Sitepu

63

800

1.65

68

24.97

97

32

25,9

9,00

18

29

Polmen

55

920

1.62

60

22.86

71

31

32

9,80

16

30

Mangadar P

53

560

1.65

65

23.87

79

47

48.3

9,10

15

15
16

24

72

83
Universitas Sumatera Utara

3
3
3

3
3

Crosstabs
Kelompok CRP * Kelompok FEV1
Crosstab

Kelompok CRP Normal (<= 10,0) Count

% within Kelompok FEV1
Tinggi (> 10,0)
Count
% within Kelompok FEV1
Total
Count
% within Kelompok FEV1

Value
1,091a
,485
1,125

Kelompok FEV1
FEV1>50%
FEV1<50%
7
26
70,0%
52,0%
3
24
30,0%
48,0%
10
50
100,0%
100,0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2df
sided)
1
,296
1
,486
1
,289

Exact Sig. (2sided)

Total
33
55,0%
27
45,0%
60
100,0%

Exact Sig. (1sided)

Pearson Chi-Square
Continuity Correctionb
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
,488
Linear-by-Linear Association
1,073
1
,300
N of Valid Cases
60
a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,50.
b. Computed only for a 2x2 table

,245

Kelompok CRP * Kelompok IB

Crosstab

Kelompok hSCRP

Total

Normal (<= 10,0) Count

% within Kelompok IB
Tinggi (> 10,0)
Count
% within Kelompok IB
Count
% within Kelompok IB

Value
,220a
,031
,220

Kelompok IB
Sedang (200 599)
Berat (>= 600)
8
25
50,0%
56,8%
8
19
50,0%
43,2%
16
44
100,0%
100,0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2df
sided)
1
,639
1
,860
1
,639

Exact Sig. (2sided)

Pearson Chi-Square
Continuity Correctionb
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
,217
1
,642
N of Valid Cases
60
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,20.
b. Computed only for a 2x2 table

Total
33
55,0%
27
45,0%
60
100,0%

Exact Sig. (1sided)

,771

,429

84
Universitas Sumatera Utara

Kelompok CRP * Kelompok BMI

Crosstab

Kelompok CRP Normal (<= 10,0) Count

% within
Kelompok BMI
Tinggi (> 10,0)
Count
% within
Kelompok BMI
Total
Count
% within
Kelompok BMI

Kelompok BMI
N (18.5 UW (<18.5%)
24.00)
OW (25 - 29.99)
5
22
6
71,4%
48,9%
75,0%

Total
33
55,0%

2
28,6%

23
51,1%

2
25,0%

27
45,0%

7
100,0%

45
100,0%

8
100,0%

60
100,0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value
df
sided)
a
Pearson Chi-Square
2,735
2
,255
Likelihood Ratio
2,842
2
,241
Linear-by-Linear Association
,054
1
,817
N of Valid Cases
60
a. 4 cells (66,7%) have expected count less than 5. The minimum expected
count is 3,15.
Kelompok CRP * Kelompok CAT
Crosstab

Kelompok
hSCRP

Total

Normal (<= 10,0) Count

% within Kelompok CAT
Tinggi (> 10,0)
Count
% within Kelompok CAT
Count
% within Kelompok CAT

Kelompok CAT
low simptom (1 high simptom
- 9)
(>= 10)
30
3
100,0%
10,0%
0
27
,0%
90,0%
30
30
100,0%
100,0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Value
df
sided)
a
49,091
1
,000
45,522
1
,000
63,072
1
,000

Exact Sig. (2sided)

Total
33
55,0%
27
45,0%
60
100,0%

Exact Sig. (1sided)

Pearson Chi-Square
Continuity Correctionb
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
,000
Linear-by-Linear Association
48,273
1
,000
N of Valid Cases
60
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 13,50.
b. Computed only for a 2x2 table

,000

85
Universitas Sumatera Utara

Kelompok CRP * Kelompok mMRC

Crosstab
Kelompok mMRC
low simptom
high simptom
Total
18
15
33
100,0%
35,7% 55,0%
0
27
27
,0%
64,3% 45,0%
18
42
60
100,0%
100,0% 100,0%

Kelompok hSCRP

Normal (<= 10,0) Count

% within Kelompok mMRC
Tinggi (> 10,0)
Count
% within Kelompok mMRC
Total
Count
% within Kelompok mMRC
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2Exact Sig. (2Value
df
sided)
sided)
Pearson Chi-Square
21,039a
1
,000
Continuity Correctionb
18,522
1
,000
Likelihood Ratio
27,829
1
,000
Fisher's Exact Test
,000
Linear-by-Linear
20,688
1
,000
Association
N of Valid Cases
60
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8,10.
b. Computed only for a 2x2 table

Exact Sig. (1sided)

,000

Crosstabs
Nilai mMRC * Status Crosstabulation

Nilai mMRC

Gejala sedikit (0 1)
Gejala berat (>= 2)

Total

Count
% within Status
Count
% within Status
Count
% within Status

Value
25,714a
22,937
32,923

Status
PPOK
eksaserbasi
PPOK stabil
0
18
,0%
60,0%
30
12
100,0%
40,0%
30
30
100,0%
100,0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2df
sided)
1
,000
1
,000
1
,000

Exact Sig. (2sided)

Pearson Chi-Square
Continuity Correctionb
Likelihood Ratio
Fisher's Exact Test
Linear-by-Linear Association
25,286
1
,000
N of Valid Cases
60
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,00.
b. Computed only for a 2x2 table

Total
18
30,0%
42
70,0%
60
100,0%

Exact Sig. (1sided)

,000

,000

86
Universitas Sumatera Utara