Lampiran Formulir Bos

Dibuat Di Sekolah
Dikirim ke Tim Managemen BOS

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat

: SUTRISNO, S.Pd
: Kepala SDN SUMURAGUNG II
: Jl. Damarwulan No. 706

dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka men
sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi

2.

Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai beriku

No
1
2
3
4

3.

Waktu
Tiwulan I
Triwulan II
Triwulan III
Triwulan IV
Jumlah

Penerimaan (Rp)
14,800,000.00
14,800,000.00
14,800,000.00
12,000,000.00
56,400,000.00

Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebe
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan la
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup unt
sebagaimana mestinya

Lampiran Formulir Bos K-7

Dibuat Di Sekolah
Dikirim ke Tim Managemen BOS Kab/Kota

AAN TANGGUNG JAWAB

OS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional

di

al Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut

Penggunaan (Rp)
14,800,000.00
14,800,000.00
14,800,000.00
12,000,000.00
56,400,000.00

idak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya besedia

dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan
angan yang berlaku.

n sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan

Bojonegoro, 31 Desember 2015

Kepala Sekolah

SUTRISNO, S.Pd
NIP 19621125 198504 1 003

Lampiran Formulir Bos

Dibuat Di Sekolah
Dikirim ke Tim Managemen BOS

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Alamat

: SUTRISNO, S.Pd
: Kepala SDN SUMURAGUNG II
: Jl. Damarwulan No. 706

dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka men
sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi

2.

Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai beriku

No
1
2
3
4

3.

Waktu
Tiwulan I
Triwulan II
Triwulan III
Triwulan IV
Jumlah

Penerimaan (Rp)
12,000,000.00
12,000,000.00

Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebe
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan la
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup unt
sebagaimana mestinya

Lampiran Formulir Bos K-7

Dibuat Di Sekolah
Dikirim ke Tim Managemen BOS Kab/Kota

AAN TANGGUNG JAWAB

OS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional

di

al Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut

Penggunaan (Rp)
12,000,000.00
12,000,000.00

idak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya besedia

dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan
angan yang berlaku.

n sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan

Bojonegoro, 31 Desember 2015

Kepala Sekolah

SUTRISNO, S.Pd
NIP 19621125 198504 1 003