DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAWIJAYA

INSTALASI FARAMASI
JALAN TRIKORA WAMENA , TELP / FAX : (0969) 32258

SURAT PENGELUARAN BARANG

Wamena,
Kepada Yth.
PKM/Pustu
:
di Tempat
Sesuai dengan LPLPO dan Permintaan, maka kami kirimkan Obat,Alat dan Bahan Medis Habis Pakai sbb
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

NAMA OBAT / PERBEKALAN

SATUAN

JUMLAH

SUMBER

42
43
44
45
Yang Menerima,
Kepala Instalasi Farmasi
..
NIP.
HAYKE CH. TOAR
NIP. 19751119 199903 1 005

JAYA

58

Medis Habis Pakai sbb :

KETERANGAN
EX.DATE
BATCH

Yang Mengeluarkan,

..
NIP.

PROGRAM TB NASIONAL
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama Instansi Pengirim
Nama Instansi yang dituju
Nama pasien
Jenis kelamin
Alamat lengkap

:
:
:
:
:

Umur

thn

NO. REG TB Kab/Kota

:
Nomor Identitas Kependuduka:
Tanggal mulai berobat
:
Jenis Paduan OAT

Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat

Pengobatan Sebelimnya :

Kategori 1

Pasien baru TB

Kategori 2

Pasien kambuh

Kategori Anak dengan 3 Obat

Pasien diobati kembali setelah gagal

kategori Anak dengan 4 Obat

Pasien diobati setelah putus berobat (

Jenis OAT

Pindahan

KDT

Kombipak

Lain - lain

OAT
Kemasan
Lain

Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima :

Jumlah dosis (obat) yg sudah dibawa:

Tahap awal

dosis

Tahap awal

dosis

Tahap lanjutan

dosis

Tahap lanjutan

dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Tanggal

Hasil

, Tgl.

UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM :

Nama pasien
Jenis kelamin

:
:

Umur

thn

Tgl. Pasien melapor

Nama Fasyankes (tempat berobat baru)

Telp
Tgl .

TB.09

asarkan Riwayat

bali setelah gagal

ah putus berobat (lost to follow-up)

sudah dibawa:
dosis
dosis

PROGRAM TB NASIONAL
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN
Nama pasien

Jenis kelamin
Alamat lengkap

:
:

(sesuai dgn TB
L

No. Reg Kab/Kota asal pasien

Nomor Indentitas Kependudukan (NIK)
Tgl. Mulai berobat di tempat asal

Umur

thn

(Sesuai dgn T
(Sesuai dgn T

:
:
:

(Sesuai dgn T
Jenis Paduan OAT :

Hasil Akhir Pengobatan :

Kategori 1

Sembuh

Kategori 2

Pengobatan Lengkap

Kategori Anak dengan 3 obat

Gagal

Kategori Anak dengan 4 obat

Meninggal
Lost to follow up
Tidak dievaluasi

Keterangan :

Tgl.

Kepada Yth.

di

TB.10

HAN
(sesuai dgn TB.09)

(Sesuai dgn TB.09)

(Sesuai dgn TB.09)

(Sesuai dgn TB.09)

PENGENDALIAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Faskes
Nama Tim Ahli Klinis (TAK)
Nama Terduga TB/Pasien
Jenis Kelamin
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:

____________________________
No. Telp : __________________
____________________________
____________________________
Umur
:
Laki-laki
Perempuan
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Jenis Terduga / Pasien TB
:
TB

Kabupaten / Kota
Provinsi
Nomor Identitas
Kependudukan (NIK)

TB HIV

:
:

No. Identitas Sediaan (Sesuai no.Reg Suspek di TB.06 MDR) Alasan Pemeriksaan :

///..
Tgl. Pengambilan dahak terakhir

: _____________

Tanggal pengiriman sediaan

: _____________

Tanda tangan pengambil sediaan

: _____________

Diagnosis

Kriteria Terduga TB MDR

Pemeriksaan ulang pengobatan

Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :

Jenis & Jumlah Pemeriksaan

Klasifikasi Penyakit

Tes Cepat

Paru

BTA x .

Extra Paru

Biakan x .

Lokasi :

No.Reg. TB/TB MDR Faskes

No.Reg. TB/TB MDR Kab/Kota

Uji Kepekaan Lini 1

Secara visual dahak tampak

Uji Kepekaan Lini 2

Nanah lendir :

Bercak darah :

Air Liur :

Status HIV
Positif

Negatif
Tidak diketahui

.. , .. 20

Tipe Spesimen
Dahak
( )
Lainnya ________

Nama jelas dokter pengirim

TB.05

KSAAN DAHAK

___________________
tahun

__________
__________
/ Pasien TB
TB ANAK
TB MDR

duga TB MDR

engobatan :

Air Liur :

S
P

.. 20 ..

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04/TB.04 MDR) :
Spesimen dahak*)

Tanggal Hasil

Hasil BTA **)

+++

++

1-9***)

Sewaktu
Pagi
Sewaktu

Spesimen dahak*)

Tanggal

Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**)

Neg

Rif SenRif Res Rif IndInvalidError

No result

Sewaktu/Pagi

Spesimen dahak*)

Tanggal Hasil

Hasil Biakan **)

4+

3+

2+

1+

1-19***)

Neg

Sewaktu/Pagi

Spesimen dahak*)

Tanggal Hasil

Hasil Uji Kepekaan ****)

S
Km Amk Ofx

Sewaktu/Pagi

Tanda tangan pemeriksa

Mengetahui
Dokter PJ pemeriksaan La

()

*) Diisi

sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan

waktu pengambilan dahak.
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan.
****) Untuk kolom INH dan RIF diisi R: Resisten, S: Sensitif

Kriteria Suspek MD
Tulis no kriteria sus
sesuai di bawah ini
1. : gagal Kat 2

Untuk kolom MTB diisi MTB : Mycobacterium Tuberculosis, NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium.
2. : tidak konversi kat 2

3. : Pengobatan non DO
Nomor Identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf,4. : gagal Kat 1

0 Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode RS rujukan MDR, misalnya 02. 5. : tidak konversi kat 1

0 Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka yang merupakan nomor urut suspek,

6. : kambuh (Kat1 atau Ka

0 Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka yang merupakan kode bulan, misalnya 10 untuk bulan 7. :

pengobatan set

0 Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka yang merupakan kode untuk tahun, misalnnya 08 un 8. : kontak erat pasie
Nomor Identitas sediaan untuk pasien TB, terdiri dari

9. : TB-HIV

Kelompok angka kedua terdiri 5 angka :

0 Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.
0-3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
-2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli.

Neg

Hasil Tes Cepat

Lain (LPA)****)
INH
RIF MTB

n **)
NTM Kontaminasi

an ****)

er PJ pemeriksaan Lab

..)
Kriteria Suspek MDR
Tulis no kriteria suspek
sesuai di bawah ini :
1. : gagal Kat 2
2. : tidak konversi kat 2
3. : Pengobatan non DOTS
4. : gagal Kat 1
5. : tidak konversi kat 1

6. : kambuh (Kat1 atau Kat2)

7. :

pengobatan setelah default

8. : kontak erat pasien MDR/XDR

9. : TB-HIV

hanya di satu Poli.