Nama : Iqbal Margi syafaat

NIM : 2015 1040 1011 009

POMR (Problem Oriented Medical Record)

DATA BASE
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Suku
Agama
No RM
Tanggal periksa

: Ny. asnah
: Perempuan
: 55 tahun
: Glagakan, perak
: Jawa
: Islam
: 30-17-79
: 15/02/2016

Anamnesis :
Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri Pandangan
remeng remeng seperti ngabut
RPS : Mata sebelah kanan dan kiri pandangan kabur
3 bulan yang lalu, pandangan seperti berkabut,
mata merah (-), nyeri (-), mata nrocoh (-+), gatal (-),
silau (+), pandangan double (-).
RPD : Diabetes Melitus (-), Hipertensi (+) riw.
Trauma (-)
RPK : (-)
RPSos : (-)

Pemeriksaan fisik
KU : Baik
GCS : 456
Tensi : 170/100 mmHg
Nadi :76x/menit
RR : 18x/menit
Pemeriksaan general:
Dbn

CLUE AND CUE

- Perempuan 55 tahun 1.
- Mata kanan dan kiri 2.
terasa kabur
- Epifora
- fotofobia
- Lensa keruh
disemua bagian
OD, OS lensa
agak keruh
- Iris shadow (-) OD
- Irish shadow (+) OS
- VOD 1/300
- VOS 2/60
- GDA
: 118
mg/dl
- Hipertensi (+) TD
170/100

PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSIS

OD katarak - OD katarak
Hipertensi
matur
- OS Katarak
Immatur

DIAGNOSIS

Biometri
GDP,
GD2JPP
konsul
janung

PLANNING
MONITORIN
THERAPY
G

ProKeluhan
subjektif:
Operasi
Kabur
Katarak
- kemeng
matur OS
SICS +
Pemeriksaan
IOL
(objektif):
Observasi isus
OD,
recana
IO
SICS +
IOL
AOD

EDUCATION

Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang keadaan
pasien
Menjelaskan
V mengenai:
1. Diagnosis dari
T pasien adalah
katarak matur
S
pada mata kiri
Immatur
(Blefarospasm,
PCVI,Infiltrat) 2. Dasar diagnosis
dari pemeriksaan
visus dan lensa
3. Tindakan yang
akan dilakukan
adalah
SICS+IOL
4. Indikasi tindakan
adalah visus dan
Tata cara
tindakan manual
SICS
5. Tujuannya adalah
perbaikan visus
6. Prognosis : karena
pasien
mempunyai
penyakit
hipertensi, ada

Status oftalmologi:

OD
1/300
6/5,5
Blefarospasme
(-), inflamasi (-),
edema (-)
CVI (-), PCVI
(-), sekret (-), air
mata (-)
Jernih, infiltrat
(-), ulkus (-),
edema (-)
Kesan Dalam,
jernih
PBI (pupil bulat
isokor), 3 mm,
RC (+), leukoria
disemua bagian
(+)
Iris shadow (-)
Keruh di semua
bagian

kemungkinan
visis tidak
membaik karena
kerusakan mata
akibat hipertensi
sehingga setelah
operasi
penglihatan
masih tidak
terlalu baik

Pmx
Visus
TIO
Palpebra
Konjungt
iva
Kornea
BMD
Pupil

Iris
Lensa

OS
2/60
5/5,5
Blefarospasme
(-), inflamasi
(-), edema (-)
CVI (-), PCVI
(-), sekret (-), air
mata (-)
Jernih, infiltrat
(-), ulkus (-),
edema (-)
Kesan Dalam,
jernih
(pupil bulat
isokor), 3 mm,
RC (+), leukoria
(+)
Iris shadow (+)
Agak keruh

Funduskopi
OD
negatif
-

Pmx
Fundus
Reflek
Papil N II
Media
Vasa

OS
positif
-

LAB
GDA

: 118 mg/dl

Retina
Makula