BAB I

REFLEKSI KASUS

A. Identitas pasien
Nama
Tgl. Lahir
Umur
Status perkawinan
Warga negara
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Masuk RS tanggal

: Tn. A.
:
: 57 tahun
: Sudah Menikah
: Indonesia
: Kristen
: SMA
: Wiraswasta
: Jln. Taangkasi.
:15 Februari 2016

RIWAYAT PSIKIATRIK
B. Keluhan Utama Atau Alasan Terapi
Sesak dan Rasa nyeri ulu hati
C. Riwayat gangguan sekarang
Keluhan utama dan gejala
Pasien di rawat di RS Umum Anutapura Palu ruangan Rajawali bawah dengan
keluhan Sesak dan nyeri ulu hati yang sudah dialami 2 hari yang lalu secara tiba-tiba
pada saat pasien sedang beristirahat, awalnya pasien memang sering mengalami keluhan
batuk, dari pemeriksaan dokter penyakit dalam didapatkan kelainan pada organ dalam
tubuh pasien, yaitu pasien menderita TB paru aktif lesi luas dan Dyspesia, tetapi sudah
ditangani oleh dokter penyakit dalam, pasien mengeluh selalu kesulitan untuk tidur,
kadang rasa cemas yang berlebihan, dan gelisah, dan oleh karena keluhan itu akhirnya
dokter penyakit dalam berinisiatif untuk mengkonsul pasien ke bagian jiwa.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien merasa cemas dan gelisah hingga
membuatnya susah tidur, keluhan ini dirasakan saat pasien di rawat di RS, keluhan
dirasakan membaik pada saat pasien dijenguk oleh keluarganya, pada saat merasa cemas
dan gelisah itu pasien merasa sesaknya bertambah dan sulit untuk tidur, pasien juga
merasa bingung terhadap penyakit yang dideritanya, karena menurut pasien dia selalu

masuk RS dengan keluhan yang sama dan keluar RS dalam keadaan sembuh kemudian
keluhan timbul lagi tanpa ada penyebab yang pasti, pemeriksa sudah mencoba untuk
menghubungi keluarga pasien tapi nomor yang dihubungi selalu tidak aktif.
Pasien mengatakan keluarganya jarang menjenguk pasien ketika pasien dirawat di
RS, hanya sesekali pasien di jenguk oleh anak dan istrinya, sehingga pasien melakukan
aktivitas selama di RS seperti makan dan minum itu sendiri dan kadang dibantu oleh
suster yang sedang dinas diruangan itu, pasien sudah mencoba juga menghubungi
keluarganya tapi tetap nomor yang dihubungi pasien itu selalu tidak aktif.
D. Riwayat gangguan sebelumnya
Pasien sudah pernah berobat ke RS umum Anutapura palu sejak 2 bulan yang lalu

dengan keluhan yang sama.

Kondisi pasien saat dipulangkan sudah membaik.

E. Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat masa prenatal
Tidak diketahui pasti
Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)
Tidak diketahui pasti
Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)
Tidak diketahui pasti
Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja)
a. Riwayat sekolah. Tidak diketahui pasti
b. Hubungan sosial. Baik terhadap keluarga maupun orang orang disekitarnya.
c. Problem emosi atau fisik khusus remaja. Pasien merokok dan pernah meminum
alkohol, tapi sudah berhenti sejak tahun 2008
d. Latar belakang agama. Bebas tanpa kekangan, orang tua pasien tidak
memaksakan kehendak mengenai agama.
F. Riwayat psikoseksual

Aktifitas seksual masa remaja: Tidak diketahui pasti.

Sikapnya terhadap lawan jenis: Tidak diketahui pasti.

G. Riwayat keluarga
Pasien anak ke 8 dari 14 bersaudara, orang tuanya sudah meninggal, pasien sudah
menikah dan memiliki 3 orang anak, sekarang pasien tinggak dirumahnya sendiri

bersama istri dan anaknya, pasien dirumah bekerja menjaga toko (kios). Tidak ada
keluarga yang menderita keluhan yang sama
H. Situasi sekarang
Pasien tinggal bersama anak dan istrinya, istri pasien bekerja sebagai penjual
makanan masak, sedangkan ke tiga anak pasien semuanya masih bersekolah.
I. Persepsi pasien tentang dirinya
Pasien menganggap dirinya sakit
Cita cita pasien dari kecil ingin menjadi polisi
I.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum.
Penampilan. Tampak seorang laki-laki berusia 57 tahun memakai Baju berwarna
putih dan celana pendek berwarna hitam yang terpasang baik tidak terbalik,
rambut pendek rapi agak botak, tampak sesuai usianya, pasien menceritakan
dengan baik apa yang diarasakan, tapi pasien agak susah berbicara karena batuk

dan sesak.
Kesadaran. Compos mentis.
Perilaku dan aktivitas psikomotor. Pasien menjabat tangan pemeriksa. Pasien

hanya tidur, dan melakukan aktivitasnya di tempat tidur.

Pembicaraan. Spontan, intonasi tidak baik.
Sikap terhadap pemeriksa. Koperatif, tapi pasien susah untuk berbicara karena
batuk dan sesak.

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian

Mood. Cemas
Afek. Cemas
Empati. Pemeriksa mampu menghayati, merasakan apa yang dirasakan pasien.
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
Taraf pendidikan,
Sulit Untuk dinilai.
Daya kosentrasi.
Cukup Baik.
Orientasi:
o Waktu
: Sesuai
o Tempat: Sesuai (RS Umum Anutapura)
o Orang
: Sesuai
Daya ingat:

1) Daya ingat jangka panjang:

Pasien mengingat nama istri, anak, orang tua, serta keluarganya.
2) Daya ingat jangka pendek:
Dapat mengingat kata yg sudah di ucapkan pemeriksa.

Pikiran abstrak :
Baik = Pasien bias membedakan Motor dan Sepeda.

Bakat:
Tidak diketahui secara pasti

D. Gangguan Persepsi
Halusinasi dan ilusi:
Tidak ada
Depersonalisasi atau deralisasi :
Tidak ada.
E. Arus Pikiran
Produktivitas:
Pasien Menjawab dengan Baik semua pertanyaan dari pemeriksa. Tetapi

sulit untuk berbicara karena batuk dan sesak

Kontiunitas pikiran:
Relevan, koheren.
Hendaya berbahasa:
Baik

Isi pikiran :
o Preokupasi.
Pasien

kurang

perhatian

dari

keluarganya

dan

memerlukan

keluarganya.
o Gangguan isi pikiran.
Waham: pasien yakin bahwa dirinya sedang sakit, tapi tiak mengetahui
penyakitnya berasal dari mana.

F. Pengendalian impuls:
Pasien dapat mengendalikan amarah.
G. Tilikan (insight)
4. Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab
sakitnya.
H. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

TD
: 100/80mmHg
Nadi
: 100x/menit
P
: 26x/menit
S
: 38,2o C
II.

Evaluasi multiaksial
Axis I
:
Gangguan Mental dan Perilaku akibat kondisi medis umum
Axis II
:
Diagnosis aksis II tertunda
Axis III
:
TB Paru aktif lama lesi luas + Dyspepsia
Axis IV
:
Masalah dengan Primary Support Group (keluarga)
Axis V
:
Gejala Sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social,
pekerjaan, sekolah, dll

Diagnosa :
Gangguan Mental dan Perilaku akibat kondisi medis umum

Terapi :
Medikamentosa :

Antipsikotik Halopeidol
Anti anxietas Clobazam

Anti Depresant Sandepril (MAO)

Non-Medikamentosa :

Family Terapi
Psikoterapi Suportif