RSUD CURUP
No. SEP
Tgl. SEP
: 21/01/2016
No.Kartu
Nama Peserta
: 0001824108581
: nurbaya
Peserta
: MANDIRI
Tgl.Lahir
: 12/01/1974
COB
Jns.Kelamin
: P
Jns.Rawat
: Rawat Jalan
Poli Tujuan
Kls.Rawat
: Kelas I
Diagnosa Awal
Catatan
0703R00101160003252
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Pasien/
Keluarga Pasien
Petugas
BPJS Kesehatan
_____________
____________