Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSUD CURUP
No. SEP

Tgl. SEP

: 21/01/2016

No.Kartu
Nama Peserta

: 0001824108581
: nurbaya

Peserta

: MANDIRI

Tgl.Lahir

: 12/01/1974

COB

Jns.Kelamin

: P

Jns.Rawat

: Rawat Jalan

Poli Tujuan

: Poli Penyakit Dalam

Kls.Rawat

: Kelas I

Asal Faskes Tk. I

: DR. NICI APRIYANTI

Diagnosa Awal

: Other peripheral vertigo

Catatan

0703R00101160003252

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Cetakan ke 1 - 2/18/2016 11:55:26 AM

Pasien/
Keluarga Pasien

Petugas
BPJS Kesehatan

_____________

____________

Anda mungkin juga menyukai