Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan. Akan tetapi akhir akhir ini tanggungjawab perawat
terhadap dokumentasi sudah berubah. Akibatnya isi, dan focus dari dokumentasi telah
dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun suatu model
dokumentasi yang baru, lebih efisien , dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek ; (1) Komunikasi, (2) Proses
Keperawatan, dan (3) Standar Keperawatan.

A. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi,
ketrampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan ketrampilan standar. Perawat
perlu memberikan prioritas terhadap ketrampilan diatas. Efektifitas dan efisiensi sangat
bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan dan akan meningkatkan
kualitas pencatatan keperawatan.

Ketrampilan
Komunikasi

Ketrampilan
Dokumentasi

Ketrampilan
Standar
Dokumentasi

1. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan,

perawat member dan

menerima pendapat dan pemikiran. Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut,
perawat memerlukan ketrampilan dalam menulis. Dalam kenyataannya, dengan
semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan,
perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut
untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Ketrampilan dokumentasi yang efektif

memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya

dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan akan dikerjakan oleh perawat.

Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi

1.1 Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat keadaan klien tetap tanpa
menambahkan data pengkajian dan evaluasi untuk mendukung keadaan tersebut pada
lembar observasi, rencana tindakan adalah tidak mempunyai arti. Sebalikanya
informasi yang bermakna dengan menuliskan tanda-tanda vital , respon klien
terhadap pengobatan, rencana tindakan medis, dan intervensi keperawatan serta
perkembangan keadaan klien sesuai dengan kenyataan tujuan.

1.2 Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa
yang telah terjadi dan diharapakan terjadi.
Pencatatan waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau sebaliknya
tentang tujuan dan perencanaan perlu dituliskan pada format yang khusus.

1.3 Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat.

Pencatatan meliputi data subyektif dan obyektif sewaktu klien masuk
rumah sakit, masalah, analisa rencara tindakan, implementasi, observasi,
keperluan pemeriksaan. Setelah data didokumentasikan, maka perlu suatu
perhatian khusus terhadap data tersebut untuk dapatnya didokumentasi dan
dievaluasi berdasarkan tujuan dan criteria hasil. Data langsung tentang klien
meliputi : apa yang harus dikerjakan kepada klien atau obrservasi secara langsung

: tanda- tanda vital, pernyataan tentang tanda dan gejala yang dirasakan klien, dan
prilaku klien. Data tidak langsung merujuk pada informasi dari sumber lainnya;
misalnya catatan pembedahan, hasil pemeriksaan diagnostic dan labroratorium,
konsultasi, laopran dari keluarga, dan informasi lainnya.
1.4 Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif.

Ide-ide yang kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam intervensi
keperawatan. Rencana tindakan yang meliputi definisi karakteristik individu klien dan
pemahaman bahwa setiap klien adalah unik serta mempunyai kebutuhan yang
berbeda akan menunjukan suatu pencatatan yang kreatif. Jik pencatatan dilakukan
secara konsisten, maka catatan tersebut harus meliputi komponen :
(1) Riwayat keperawatan (termasuk masalah masalah yang berkibat pada saat
sekarang ataupun yang akan datang).
(2) Masalah actual dan potensial
(3) Perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan datang
(4) Pemeriksaan , pengobatan, dan promosi kesehtan untuk membantu kien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
(5) Evaluasi tujuan keperawatan. Dan modifikasi rencanaan tindakan dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

2. Dokumentasi Proses Keperawatan

Perawat memerlukan ketrampilan dalam mencata proses keperawatan. Pencatatan
proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving dan riset lebih lanjut. Format proses keperawatan
merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan
hasil dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan
sesuatu yang berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan. Perawat
kemudian mengobrsevasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehtan
lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
dan tindakan medis dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.

Kekurangan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi penggunaan

terminologi dan pencatatan yang tidak standar yang tidak menunjukkan adanya suatu
perbuatan tindakan keperawatan yang komplek.
Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif :
(1). Penggunaan standar terminology( Pengkajian,diagnose, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi)
(2). Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai
dengan prosedur dalam catatan yang permanen. Data yangmasuk dituliskan pada
lembar pengkajian klien pada waktu yang khusus, misalnya setiap jam, setiap 4
jam atau setiap 8 jam. Data tersebut meliputi obrservasi keadaan fisik klien atau
emosional, keputusan keperawatan, kegiatan keperawatan misalnya melaksanakan
perintah dokter atau kegiatan pembelajaran kepada klien. Tetapi penulisan tidak
hanya pada periode waktu tertentu, tetapi sewaktu-waktu terjadi masalah pada
klien khususnya pada waktu yang belum atau tidak direncanakan.
(3). Diagnose keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang
akurat.
(4). Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan
yang permanen.
(5). Obrsevasi dicatat secara akurat, lengkap, dan sesuai urutan waktu.
(6). Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk,
pulang, ataupun perubahan keadaan klien. Respon klien terhadap tindakan
intervensi keperawatan dan medis juga perlu dituliskan.
(7). Rencana tindakan keperawatan yang direvisi, berdasarkan hasil yang
diharapkan dari klien.

Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik dapat

disimpulkan sebagai berikut :
(1) Klien Masuk Rumah Sakit.
(2) Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemeriksaan.
(3) Diagnonsa keperawatan.
(4) Rencana tindakan keperawatan
(5) Pendidikan kepada pasien
(6) Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan lainnya
(7) Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
(8) Evaluasi perencanaan
(9) Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika diperlukan
(10)
System perujukan
(11)
Klien pulang
3. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu ketrampilan untuk dapat memenuhi standar yang
sesuai. Standar is a measure or model to which similar items should conform
(Fisbach 1991,1.9). Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas
dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya
suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam
pendokumentasian ditunjukan pada ketrampilan menulis sesuai dengan standar
dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat. Di bawah ini
adalah contoh penggunaan pola standar dokumentasi yang efektif:
(1). Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau
pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan, tanda
tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk.
Pengukuran keamanan, keperawatan khusus seperti hal-hal yang berhubungan dengan
perioperatif, catatan terjadinya kejadian perlukaan klien, dan anjuran dokter harus
mencerminkan peraturan dan prosedur pendokumentasian yang berlaku.

(2). Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data yang ada
menjabarkan apa yang dilakukan perawat. Perawat mempunyai kewenangan untuk
merumuskan diagnose keperawatan dan intervernsi keperawatan terhadap respon
klien terhadap masalah kesehtan klien actual dan resiko/potensial. Pencatatan yang
ada menunjukan bahwa perawat mempunyai ketrampilan dalam memberikan asuhan
keperawatan secara professional, mempunya otoritas, sebagaimana dokter mempunya
otoritas dalam diagnosis dan pengobatan.
(3). Peraturan tentang Praktik Keperawatam dapat dilihat pada catatan pelayanan
kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat yang independen dan
interpenden. Diagnose keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendianosa
masalah medis sebaliknya diagnose medis tidak terdapat pada catatan keperawatan.
Data yang ditulikan sering meliputi pengobatan dan program dokter, perawatan luka
dan aktifitas. Demikian juga catatan intervensi keperawatan meliputi rencana
tindakan keperawatan, pengukuran berukurangnya rasa nyeri, untuk mencegah
terjadinya infeksi atau mengurangi/ mencegah kecemasan klien.
(4). Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang
kegiatan orbservasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah
dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang. Data
tersebut meliputi keadaan klien, pengoatan, tingkat kesadaran klien, tanda-tanda vital
mulai masuk , sampai keluar dari rumah sakit.
Apa bila peraturan penulisan pendokumentasian diikuti secara konsisten, cacatan
kesehatan akan mencakup dokumentasi yang adekuat. Contoh standar dokumentasi
meliputi :

Keputusan professional tentang keadaan klien dituliskan secata konsisten

sesuai dengan aturan penulisan

Semua komponen pada proses keperawatan dicatat secara konsisten
Rencana tindakan keperawatan dituliskan selama 24 jam mulai masuk atau
ditulis pada kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan

Penulisan evaluasi dituliskan tentang respon klien terhadap perkembangan

dari hasil yang dicapai. Rencana tindakan direvisi berdasarkan perkembangan
masaah yang terjadi pada klien.

Contoh standar dokumentasi keperawatan di Indonesia dapat dilihat pada : (1)

Standar profesi keperawatan (PPNI) ; (2) Peraturan praktik keperawatan (Depkes)
; dan (3) Akreditasi

B. Tujuan Utama Dokumentasi

Sebagai dokumen rahsia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan
tersebut dapat diartikan sebai suatu catatan bisnis dan hokum yang mempunyai banyak
manfaat dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1) Mengindentifikasi status kesehtan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.

2) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hokum, dan etika. Hal ini juga
menyediakan :
Bukti kualitas asuan keperawatan
Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
Informasi terhadap perlindungan individu
Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
Informasi untuk murid
Persepsi hak klien
Dokumentasi untuk tenaga professional dan tanggungjawab etik dan

mempertahankan kerahasian informasi klien

Suatu data keuangan yang sesuai
Data perencaranaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang