RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya 60243 Telp. (031) 828 4505, Fax. (031) 828 4486
Website : www.rsisurabaya.com
E-mail : rsiayani@yahoo.co.id

FORMULIR PENILAIAN PELAKSANAAN EVALUASI KEPATUHAN HAND

No

Nama
Petugas

Teknik Hand Hygiene

1
2
3
4
5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
KETERANGAN :
A. TEKNIK HAND HYGIENE
1. Gosok telapak tangan dengan handrub
2. Gosok punggung tangan dan sela-sela
jari dan sebaliknya
3. Gosok telapak tangan dan sela-sela
jari dan sebaliknya
Hasil
Baik
Cukup
Kurang
B. KEPATUHAN 5 MOMENT
1. Sebelum menyentuh pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah menyentuh cairan tubuh
Hasil
Patuh
Patuh sebagian

Hasil

Kepatuhan 5 Mom
1
2

4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan s

5. Gosok ibu jari berputar dalam genggam
tangan kanan dan sebaliknya
6. Putar ujung jari tangan kanan di tanga
dan sebaliknya
: bila dilakukan 5-6 langkah
: bila dilakukan 3-4 langkah
: bila dilakukan 2 langkah

4. Setelah menyentuh pasien

5. Setelah menyentuh area disekitar pas
: bila dilakukan 4-5 moment
: bila dilakukan 2-3 moment

Tidak patuh
Mengetahui
Kepala Ruangan

(..)

: bila dilakukan 2 moment

Petugas Superv

) 828 4486
oo.co.id

EPATUHAN HAND HYGIENE

Kepatuhan 5 Moment
3
4
5

Hasil

dari kedua tangan saling mengunci

utar dalam genggaman
sebaliknya
gan kanan di tangan kiri

h area disekitar pasien

Petugas Supervisi

..)

RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya 60243 Telp. (031) 828 4505, Fax. (031) 828 4486
Website : www.rsisurabaya.com
E-mail : rsiayani@yahoo.co.id

AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

Ruang
Tanggal Audit
Auditor

: ..
: ..
: ..

Berikan tanda CENTANG () jika indikator SESUAI dan tanda SILANG (x) jika indikator TIDAK SESUAI
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

INDIKATOR AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

Ya

Tersedia pangkon Alkohol Handrub on bed

Tersedia botol Alkohol Handrub on bed
Botol Alkohol Handrub terisi cukup
Terpasang poster cuci tangan dengan Handrub
Tersedia wastafel
Tersedia air mengalir (bersih)
Tersedia dispenser sabun yang berfungsi di dekat wastafel
Isi sabun dalam dispenser cukup
Tersedia dispenser tissue yang berfungsi di dekat wastafel
Isi tissue dalam dispenser cukup
Terpasang poster 5 moment di dekat wastafel
Terpasang poster cuci tangan dengan air dan sabun di dekat wastafel
Tersedia tempat sampah di dekat wastafel
Tempat sampah berfungsi
Tempat sampah bersih
TOTAL

FORMULA PERHITUNGAN :
1 Fasilitas cuci tangan yang sesuai

: Total jawaban "YA"

Total indikator audit

X
100

Tidak

Fasilitas cuci tangan yang sesuai

3 Fasilitas cuci tangan yang tidak ada

: Total jawaban "TIDAK"

Total indikator audit
: Total jawaban "TIDAK ADA"
Total indikator audit

X
100

X 100

Tidak ada

Keterangan