RINCIAN PENUGASAN KLINIS

Rincian penugasan klinis ini diberikan kepada :

Nama : drg. Mohammad Junaidi, Sp.Pros, MARS

Kualifikasi : Spesialis Prostodontia

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian sebagai berikut :

Keterangan :
Penunjukan pengisian :
1. Mengisi kolom “DIMINTA”(warna kuning) dengan tanda centang (v) bagi yang bisa
dilakukan
2. Mengisi kolom “KET / KETERANGAN”(warna biru) dengan kode huruf:
a. M : dapat melaksanakan secara mandiri
b. DS : dapat melaksanakan dengan supervisi
c. TA : tidak dapat dilakukan karena tidak ada alat
d. TK : tidak dapat dilakukan karena tidak ada kompetensi

No DIAGNOSE DIMINTA SETUJU TIDAK KET

DISETUJU
M/DS TA/TK
1 Ekstraksi
2 Insisi intra oral
3 Removeable orthodontic
4 Penumpatan
5 Endodontic akar tunggal
6 Perawatan jaringan periodontal
7 Bleaching
8 Mukosa flabby
9 Ridge datar
10 Gigi tiruan lengkap akrilik dengan/
tanpa articulator semi adjustable
11 Gigi tiruan sebagaian lepasan
akrilik kasus sederhana dan
kompleks
12 Gigi tiruan sebagaian lepasan
kerangka logam kasus sederhana
dan kompleks
13 Perawatan dengan mahkota tiruan
penuh disertai atau tanpa penyulit
14 Perawatan dengan mahkota tiruan
sebagaian inlay disertai atau tanpa
penyulit
15 Perawatan dengan mahkota tiruan
sebagaian onlay disertai atau
tanpa penyulit
16 Perawatan dengan mahkota tiruan
pasak disertai atau tanpa penyulit
 17 Gigi tiruan jembatan (metal, metal
ceramic, all ceramic) disertai atau
tanpa penyulit
18 Perawatan dengan immediate
denture/ overdenture (GT lepasan)
dengan dukungan telescopic,
magnit tanpa penyulit
19 Perawatan dengan immediate
denture/ overdenture (GT lepasan)
dengan dukungan telescopic,
magnit tanpa penyulit disertai
dengan penyulit
20 Protesa maxillofasial intra oral
21 Protesa maxillofasial ekstra oral
22 Protesa mata
23 Protesa hidung telinga
24 Gangguan sendi
temporomandibular
25 Gigi tiruan cekat dengan kelainan
periodontal termasuk akibat
penyakit sistemik
26 Gigi tiruan lepasan dengan
kelainan periodontal termasuk
akibat penyakit sistemik
27 Prostodonsia kompleks yang
memerlukan perawatan dengan
gigi tiruan lepasan dan gigi tiruan
cekat, atau kombinasi seperti
hybrid denture
28 Estetik dengan gigi tiruan cekat
kompleks (veener, all porcelain
restoration, resin bonded
restoration)
29 Perawatan gigi tiruan dukungan
implant secara komprehensif
mencakup prosedur bedah dan
prostodonsia gigi tiruan cekat
maupun gigi tiruan lepasan
30 Perawatan prostodonsia pada
pasien geriatric dan kasus
anodonsia
31 Berkolaborasi untuk melaksanakan
kasus-kasus spesialis lain yang
membutuhkan kompotensi
prostodonsia
32 Rehabilitasi fungsi bicara
(logopedic) dengan pembuatan gigi
tiruan

Surabaya,………………………………………
 Dokter Mitra Bestari Dokter Pemohon

drg. Desy Rizkiani Primalia, Sp. Pros drg. Mohammad Junaidi, Sp.Pros, MARS