Anda di halaman 1dari 2

NAMA PASIEN :

NO RM :

NB :
1 LANGSUNG PULANG

2 BAYAR SELISIH BPJS


3 BAYAR NON MEDIS / OBAT PRIBADI
4 BAYAR MATERAI
5 DISKON

TTD PETUGAS : JERRY

NB: DISERAHKAN KE PASIEN UNTUK MENGURUS SURAT PULA


PENJAMIN

BPJS : PBI/NON-PBI/MANDIRI
RUANG :
TGL KRS :

Rp -
Rp
Rp
Rp

TOTAL Rp -

RUS SURAT PULANG DI KASIR RAWAT INAP

Anda mungkin juga menyukai