RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian penugasan klinis ini diberikan kepada :

Nama : drg. Febria Desi Kriswulan Hari, Sp. Perio

Kualifikasi : Dokter Spesialis Periodontia

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian sebagai berikut :

Keterangan :
Penunjukan pengisian :
1. Mengisi kolom “DIMINTA”(warna kuning) dengan tanda centang (v) bagi yang bisa
dilakukan
2. Mengisi kolom “KET / KETERANGAN”(warna biru) dengan kode huruf:
a. M : dapat melaksanakan secara mandiri
b. DS : dapat melaksanakan dengan supervisi
c. TA : tidak dapat dilakukan karena tidak ada alat
d. TK : tidak dapat dilakukan karena tidak ada kompetensi

No DIAGNOSA DIMINTA SETUJU TIDAK KET

DISETUJU
M/DS TA/TK
PERIODONTIA
I Diagnosis, Prognosis, dan Rencana
Perawatan Penyakit Kelainan
Periodontal dan Peri-Implan

II. Terapi Kedaruratan Periodontal

1. Terapi Abses
1.1 Abses Gingiva
1.2 Abses Periodontal
1.3 Abses Apikal
1.4 Abses Perikoronal
2. Terapi Necrotizing Ulcerative
Gingivitis (NUG) dan Necrotizing
Ulcerative Periodontitis (NUP)
3. Terapi Herpetik Gingivostomatitis
Akut
4. Terapi Pericoronitis Akut
5. Ekstraksi Gigi Hopeless
6. Terapi Trauma Oklusi Akut
7. Penatalaksanaan Perdarahan di
Rongga Mulut

III. Terapi Periodontal Inisial (Initial Therapy)

1 KIE (Komunikasi, Informasi, dan
Edukasi), Instruksi pemeliharaan
 kebersihan mulut, Dental Health
Education (DHE), Oral Prophylaxis
2 Skeling-Penghalusan Akar
3 Terapi hipersensitif dentin
4 Terapi restorasi dan protesa pada
kasus periodontal
5 Pemberian antibiotik lokal dan
sistemik (medikamentosa)
6 Eskavasi karies gigi
7 Terapi Trauma Oklusi: Pengasahan
selektif dan penyesuaian oklusi
8 Minor Orthodontic Movement pada
kasus periodontal
9 Dental Splint/Periodontal splint
a. Temporary Splinting
b. Provisional Splinting
c. Permanent Splinting
d. Prosthesis
10 Gigi tiruan sementara pada kasus
periodontal
11 Ekstraksi gigi sulung dan permanen
pada kasus periodontal
12 Fissure sealant pada palatal grove
terkait kasus periodontal
13 Terapi modulasi inang (Host
modulation therapy)
14 Terapi multidisiplin ilmu Perio-Orto
15 Terapi multidisiplin ilmu Perio-Endo
16 Terapi multidisiplin ilmu Perio-
Prostho
17 Terapi periodontal pada pasien
dengan penyakit sistemik
18 Sistem rujukan

IV TERAPI PERIODONTAL BEDAH

1 Bedah Poket Periodontal
(Periodontal Pocket Surgery)
1.1 Kuretase gingiva
1.2 Gingivektomi
1.3 Bedah flap periodontal
1.4 Operkulektomi
1.5 Excisional New Attachment
Procedure (ENAP)
1.6 Laser Assisted New Attachment
Procedure (LANAP)
2 Bedah Estetik Mukogingiva (Mucogingival Esthetic Surgery)
2.1 Flap Periodontal Tereposisi
2.2 Terapi resesi gingiva
2.3 Frenektomi/Frenuloplasty
2.3.1 dengan Fiberotomy
2.3.2 tanpa Fiberotomy
2.4 Circumferential Supracrestal
Fiberotomy (CSF)
2.5 Vestibuloplasti
2.6 Ablasi-Depigmentasi gingiva
2.7 Gingivoplasti
2.8 Crown Lengthening
2.9 Papilla Preservation Flap
2.10 Lip Repositioning Surgery
3 Periodontal Regenerative Surgery/Tissue Engineering
3.1 Connective Tissue Graft
3.2 Gingival Graft
3.3 Guided Bone Regeneration (GBR)
3.4 Guided Tissue Regeneration
(GTR)
3.5 Alveolar Ridge Preservation
3.6 Alveolar Ridge Augmentation
3.7 Growth Factor Therapy
3.7.1 Platelet Rich Fibrin
3.7.2 Platelet Rich Plasma
3.8 Stem Cell Therapy
4 Dental Implant Therapy
4.1 Dental Implant Placement
dengan atau tanpa GBR
4.2 Sinus Lifting (Crestal/Lateral
approach)
4.3 Ridge Split
4.4 Mini Screw Implant/Temporary
Anchorage Devices
4.5 Terapi perforasi sinus saat
pemasangan implan
4.6 Terapi peri-implan mukositis dan
peri-implantitis
4.7 Eksplantasi implan
5 Resective Surgery
5.1 Dental Root Amputation
5.2 Alveolectomy
5.3 Ostectomy
5.4 Corticotomy
5.5 Windowing
5.6 Reseksi akar
(Hemisection/trisection)
6 Biopsi Periodontal
 V. TERAPI REHABILITASI/RESTORATIF (REHABILITATION/RESTORATIVE THERAPY)
1 Periodontal Prosthesis
(Removable/fixed)
2 Dental Implant Restoration
3 Gingival mask/Periodontal
Restoration

VI. TERAPI PERIODONTAL PENDUKUNG (SUPPORTIVE PERIODONTAL THERAPY)

1 Periodontal evaluation (recall): 1
month, 3 months, 6 months
2 Periodontal maintenance therapy
3 Mampu merawat dan bekerjasama
(team work) dalam penanganan
pasien periodontal secara
multidisplin
4 Bekerja di lingkungan Rumah Sakit
secara multidisiplin termasuk di
ruangan operasi minor dan mayor
saat melakukan terapi gigi dan mulut
di bawah anastesi umum dan sedasi.

Surabaya,.................................

Dokter Mita Bestari Dokter Pemohon

drg. Febria Desi Kriswulan Hari, Sp. Perio