KOMITE MEDIK

RS Islam Surabaya

AUDIT
SMF

Tanggal

Waktu

Daftar Hadir :.. (terlampir)

Kasus

Identitas Pasien :
No RM

Kronologis

Masalah

Evaluasi

N
O
1
2
3
4
5

Sesuai

Tidak Sesuai

Keterangan

Penatalaksanaan
Diagnosis kerja
Rencana tindakan
(penunjang)
Diagnosis pasti
Terapi

Pembahasan masalah :
Kesimpulan

Saran

Serang,..
Ketua SMF

AUDIT MEDIS JULI 2015

IDENTITAS
Nama : Tn N
Umur : 51 tahun
Alamat : Walantaka

ANAMNESA
Pasien post rawat di RSUD Dr Dradjat dengan dx/ CHF CAD. ( 15/5/2015 s.d
25/5/2015 ). Os tidak sadar sejak kemarin siang. Sebelum tidak sadar, kejang -,
lemah satu sisi tubuh -, bicara pelo -, muntah muntah -, sakit kepala hebat -. Post
pulang rawat os mengeluh demam 1 minggu yll dan hanya berbaring di tempat
tidur. Sejak kemarin tidak sadar tetapi oleh keluarga masih diberi makan dan
minum. BAB cair -, BAK sering -, BAK sulit setelah lepas selang kencing.
Obat obatan yang dikonsumsi : lasix, aspilet, simvastatin, captopril

PEMERIKSAAN FISIK
KU

: Tampak sakit berat

TD

: 140/90

Nadi

: 80x/mnt

Suhu : 37,5 C
RR

: 30x/mnt

GCS

: E2V2M5 = 9

Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 2/2
THT

: Lidah kering +, KGB tidak teraba membesar

Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk Thorax : Simetris SD

Cor

: S1S2 reguler Murmur Gallop

Pulmo : Suara nafas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, slem +/+
Abdomen: BU + normal, supel, nyeri tekan -, Hepar Lien tidak teraba membesar,
Blas teraba
penuh
Extremitas: Akral hangat, crt <2, oedem tungkai -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin

: 14,7

Hematokrit

: 43,3

Leukosit

: 21.140

Trombosit

: 155.000

GDS

: 135

Ureum

: 121

Creatinin

: 3,1

Natrium

: 109,5

Kalium
Chlorida

: 3,68
: 76

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG ( 21/5/2015 )

Kista simples ginjal kanan

Gastritis belum dapat disingkirkan
Rontgen
Kardiomegali dengan elongasi aorta

DIAGNOSA KERJA
AMS e.c electrolyte imbalance ( severe hiponatremia + hipochloremia )
Riw. CHF CAD
Susp sepsis e.c susp pneumonia aspirasi DD/ CAP
AKI DD/CKD
Kista simpleks ginjal kanan DD/ ISK

PENATALAKSANAAN

IVFD NS 3% 936 cc dalam 32 jam = 26cc/jam

Ceftriaxone 2x 1 gr
Ranitidin 2x1 ampul
Pasang DC pro UMU dan NGT
Prorenal 3x1 tab/NGT
Bicnat 3x1 tab/NGT

FOLLOW UP
Tanggal 4/6/2015 jam 06.45
Penurunan kesadaran, napas cepat, kejang
GCS

: E3V2M5

TD

: 110/70

HR

: 94x/mnt

RR

: 30x/mnt

Saturasi

: 98%

Jantung : S1S2 reguler Murmur gallop

Paru : Sn vesikuler rhonki +/+ menurun wheezing -/Ext : Akral hangat CRT< 2, oedem -/Terapi lanjut