bBAB 2

TINJAUAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

Ny. RS

Umur

32 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Pekerjaan

IRT

No. RM

697458

Alamat

Wonorejo, Gg VI, Surabaya

Ruangan

4C

Tanggal Masuk RS

14 Februari 2016

2.2 Anamnesis
-

Keluhan utama
Diare 12 kali

Riwayat penyakit sekarang

Diare 12 kali sejak 1 hari sebelum masuk UGD RSU Haji Surbaya, Tiap kali diare
sebanyak 1 gelas blimbing, diare berbentuk cair dengan sedikit ampas, warnanya
kuning keputihan, tidak ada darah, lendir, panas badan (+), panas dirasakan sumer
sumer bersamaan dengan pasien diare, panas dirasakan terus terusan, pasien juga
mengeluh mual (+), muntah (-), mual jika pasien mau makan, selain itu pasien juga
mengeluh perut terasah sebah dan mulas, dan juga mengeluh nyeri di daerah perut
kanan atas tembus ke punggung, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri timbul biasanya
jika pasien makan-makanan yang berlemak, pasien tidak mau makan makan hanya 23 sendok, BAK sedikit warna kuning keruh.

RPD
o Riwayat batu empedu 1,5 tahun yang lalau dan belom di oprasi
o HT (-)
o DM (-)
o Riwayat sakit Maahg (+)
o Riwayat alergi makan Seafood

RPK
Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), jantung (-).

RPSos
o Suka makan makan yang berlemak, dan makan suka sering terlambat

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Respirasi

: 22x/menit

Suhu

: 36,5 C

-Status General
Kepala :
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, bibir tidak sianosis
Mulut :
Tidak ditemukan bercak bercak putih pada rongga mulut

 Leher :
Tidak didapatkan massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening maupun kelenjar gondok. JVP R-2 cmH 2O, deviasai trakea
(-)

Thoraks :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bentuk normochest, penggunaan otot bantu
pernapasan (-), pernafasan tertinggal (-), spider nevi (-)
Palpasi : Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris kiri
dan kanan, ekspansi dada simetris
Perkusi

+ +

Sonor kedua lapangan paru,

+ +
+ +

batas paru hepar sela iga V dextra.

Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tak nampak
Palpasi

: Thrill (-)

Perkusi

: Pekak (batas jantung kanan ICS IV parasternaline dextra, Batas

jantung kiri ICS V midclavikular line sinistra)

Auskultasi : Bunyi jantung I/II tunggal reguler, mur mur (-), gallop (-)

 Abdomen :
Inspeksi : Datar, simetris, strie (-), scars (-), frog shape (-), caput meduse (-)
Auskultasi : Bising usus (+), Meningkat
Palpasi : supel, defans muskular (-),NT(-) , Nyeri tekan di regio hipocondria
dextra dan epigastrium, murphy sign (+), undulasi (-), Hepar- Lien dan
ginjal tidak teraba
Perkusi : Tympani , nyeri ketok (-)
Ekstremitas :
AKHM, Edema (-)/(-), eritema palmaris (-), CRT< 2 detik
2.4 Diagnosis
1. Diare akut ec virus
dd Diare akut ec bakteri
2. Akut Kolik Abdomen

Kolelitiasis

Kolesistitis

Pankreatitis akut

2.5 Planning
2.5.1

Diagnosis :

BJ Plasma

Feses lengkap

Kultur feses

USG Abdomen

Bilirubin Indirect, direct, bilirubin total

Profil lipid ( LDL, Kolestrol Total, TG, HDL )

2.5.2

Terapi
-

Infus Assering 20 tpm

Injeksi Ondansetron 1x 1 ampul

Inj Omeprazole 2x40 mg

Inj Ketorolac (30mg/ml) 1x1 amp (prn)

P.O Curcuma3x1

P.O Biodiar 3x2 tab

2.7.3 Monitoring
- Keluhan pasien
- TTV
- Darah lengkap
- Input out put cairan

2.7.4

Edukasi
-

Menjelaskan pada pasien tentang penyakit yang dideritanya.

Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan penunjang yang akan

dilakukan dengan tujuan untuk mencari tahu penyebab dari penyakitnya.

Menjelaskan pada pasien tentang terapi yang diberikan.

Edukasi hindari makan makan yang berlemak dan menjaga kebersihan.

Menjelaskan pada pasien tentang prognosis yang diberikan.

Pemeriksaan Laboratorium:

Jenis Pemeriksaan
Hb
DARAH
Lekosit
LENGKAP Trombosit
Hematokrit
KIMIA
SGOT
DARAH
SGPT
BUN
Kreatinin
GDA
Na
K
Serum
Elektrolit

14/02/16
13,5
8,340
315,000
40,3
96
136

Tanggal pemeriksaan
16/02/16

5
0,5
161
3,8
137
102

Cl
Makroskopis
Bentuk

Padat
Kuning

Feses
Lengkap

Warna
Lendir
Darah
Lain-lain

kecoklatan
Negatif
Negatif
Negatif

Mikroskopis

0-1

Leukosit
Telur Cacing
Larva
Trophozoit
Amoeba
Kista

0-1
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif