LAPSUS

Relang Rizky Mulyadi

102011101084
Dokter Pembimbing
dr. Bagas Kumoro, Sp.M

SMF/LAB ILMU KESEHATAN MATA

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2015

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. S.
Usia : 61 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status : Menikah
Alamat : Jalan Pangandaran Antirogo
Pekerjaan : Petani
Pendidikan
: SD
Suku : Jawa
No.RM : 10.92.59
Tanggal Pemeriksaan : 15 Februari 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Muncul selaput pada mata kiri

ANAMNESIS
Riwayat

Penyakit Sekarang :
OS: Pasien mengeluhkan mata kiri muncul daging sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya
muncul selaput seperti daging pada bagian samping luar, yang kemudian makin lama
makin menebal dan melebar. Lalu mulai 4 minggu terakhir mata menjadi merah,
lapang pandang berkurang. Pasien mengatakan saat bertani tidak pernah memakai topi
ataupun kacamata pelindung. Pasien juga mengeluh pandangan kabur sejak muncul
selaput pada matanya tersebut.
Pasien

tidak merasa kesulitan untuk membuka mata, bagian putih mata tidak pernah
bengkak. Kotoran mata sering keluar setiap saat, tidak kental. Tidak ada benjolan
pada kelopak mata bagian dalam. Tidak pernah keluar darah. Tidak gatal, air mata
keluar namun tidak banyak.

Pasien

tidak pernah mengalami trauma pada matanya. Pasien juga mengatakan bahwa
sebelumnya belum pernah kelilipan pasir hingga bagian hitam (tengah) mata hingga
berwarna putih.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya: (-)

Riwayat Trauma Mata: (-)
Riwayat Hipertensi: (-)
Riwayat Diabetes Mellitus: (-)
Riwayat penyakit bawaan rheuma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit seperti pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien pernah operasi pterigium pada mata kanan
tanggal 22 Januari 2016.

(-)

Riwayat Kacamata

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 79 x/menit
RR: 19 x/menit
Tax : 36,4 oC
Kepala/Leher : a/i/c/d : -/-/-/-; pembesaran KGB (-)
Thorax : S1S2 tunggal, Ves +/+, Rh -/-, Whz -/Abdomen : datar, BU (+)N, timpani, soepel
Ekstremitas: AH +/+, Edema -/

Foto Pre midriasil

OD

OS

STATUS OFTALMOLOGI PRE MIDRIASIL

OD

OS

Visus

6/6

1/300

Uji Pinhole

Membaik

Tidak Membaik

Uji konfrontasi

Menyempit pada bagian

nasal dan inferior

Menyempit pada nasal

Palpebra

Edema (-), ekimosis (-),

blefarospasm (-),
pseudoptosis (-), trikiasis (-)

Edema (-), ekimosis (-),

blefarospasm (-),
pseudoptosis (-), trikiasis (-)

Konjungtiva

Fibrovaskuler (-), kemosis (-),

hiperemi/ injeksi (+) , folikel
(-)

Fibrovaskuler (+) sampai

bagian tengah kornea,
kemosis (-), hiperemia/
injeksi (+), folikel (-)

Sklera

Hiperemi/ injeksi episklera

(+)

Hiperemi/ injeksi episklera

(+)

Kornea

erosi kornea (-) Arcus senilis

(-), fibrovaskuler (-) sikatrik
(-)

erosi kornea (-) Arcus senilis

(-), fibrovaskuler (+), sikatrik
(-)

BMD

Kesan Dalam, hipopion (-)

hifema (-)

Kesan Dalam, hipopion (-)

hifema (-)

Iris

radier, warna coklat,

Sinekia (-) rubeosis (-), iris
shadow (sde)

radier, warna coklat,

Sinekia (-),, rubeosis (-), iris
shadow (sde)

Pupil

Reguler, 3 mm,
Refleks cahaya (+) leukoria

Reguler, 3 mm,
Refleks cahaya (+) leokoria

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
OS Pinguekula
OS Pseudo Pterigum
OS Episkleritis

DIAGNOSIS KERJA
OS Pterigium grade IV

TERAPI

OS Pro ekstirpasi pterigium

PLANNING OF ACTION (POA)

POA DIAGNOSIS

Slit Lamp
Funduskopi

PLANNING OF ACTION (POA)

POA EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien bahwa pterigium pada mata kiri
disebabkan karena paparan sinar matahari dalam jangka waktu
yang lama. Pengobatan pterigium adalah operasi.
Pterigium dapat muncul kembali setelah tindakan operasi, oleh
karena itu harus mencegah terpapar debu dan sinar matahari
secara langsung.

PLANNING OF ACTION (POA)

POA REHABILITASI
Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kebersihan mata.
Memakai kacamata hitam dan topi apabila keluar rumah untuk
menghindari paparan sinar matahari secara langsung.
Menjelaskan apabila setelah selesai operasi, harap kontrol rutin
sesuai jadwal.
Menjelaskan agar meminum obat rutin sesuai anjuran dari
dokter.