LAPORAN

KASUS

Status Pasien
Kepaniteraan Klinik RSUP. H. Adam Malik
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan 2016

Tanggal
masuk:
Sabtu.
02/01/20
16

EG
Laki-laki, 56
tahun
Petani
Kristen
Protestan
Naman Teran,
Karo
3/3/16

Anamnesis

Keluhan
Utama
DOE (-), PND (-) dan OP (-).

Hal
ini dialami
48 diabetes
jam sebelum
masuk
RS
Riwayat
hipertensi,
mellitus,
riwayat
Faktor
osNyeri
Dada
saat
sedang tinggi
melakukan
aktivitaskeluarga
ringan dan
kolesterol
dan riwayat
yang
Riwayat
mudah
lelah
dijumpai
pada
os menit
sejak
risiko
RPO
dirasakan
terus
menerus
selama
>20
mengalami
keluhan
yang sama
disangkal.
1 tahun
terakhir.
Kaki bengkak disangkal.
setiap
kali
serangan.
PJK
Nyeri
dada
dirasakan
os
mulai
bagian
Riwayat
kaki
bengkak
disangkal.
Os merupakan
perokok
beratdari
yang
sudahkiri
aktif
dada
yang terasa
panas
dan
seperti
ditekan
mengkonsumsi
rokok
35
tahun
dengan
banyak
Riwayat
hipertensi,
diabetes
mellitus,
riwayat
Lakibenda
beratper
dan
menjalar
hingga
ke
bahu
1
bungkus
hari
jenis
rokok
tanpa
filter.
kolesterol
tinggi dan riwayat keluarga yang
Pero
kanan.
laki,
mengalami
keluhan
yang
sama disangkal.
Clopi
Os
merupakan
pasien
rujukan
dari RS Amanda
kok
Usia
Os
juga
mengaku
nyeriberat
disertai
dengan
ISDN
Aspirin
dogre
Os
merupakan
perokok
yang
sudah
dan
dikatakan
mengalami
serangan
jantung.
bera
>45 dingin dan mual setiap kali serangan
keringat
aktif
mengkonsumsi
35 tahun
dengan
lyang
Os mengaku
sudahrokok
diberikan
1 obat
t
tahu
namun
muntah
tidakper
dijumpai.
banyak
1 bungkus
hari jenis
rokok
tanpa
diletakkan
di bawah
lidah,
2 obat
kunyah,
dan
n nyeri
Riwayat
sebelumnya
pernahke
filter.
4 obat
sekalidada
telan.
Kemudian tidak
os dirujuk
dialami
os
RSUP HAM
untuk penanganan lebih lanjut.

Status Presens
KU: sedang, CM, TD: 110/60 mmHg, HR: 97
x/i, RR: 24 x/i, T: 37,2 C
Kepala anemis (-), ikterus (-)
Leher TVJ R+2 cmH20
Thoraks Batas atas: ICS II Sinistra, Batas
kiri: 1 cm lateral LMCS, Batas kanan: ICS V
LPSD, Batas bawah: Diafragma
Abdomen Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak
teraba
Ekstremitas sianosis (-), edema (-), clubbing
finger (-), pulsasi arteri (+/+), Akral hangat

INTERPRETASI EKG
Irama: Sinus Rhytm, QRS Rate 97 x/i, Normoaksis, gelombang P
normal dengan durasi 0,06 s, interval PR 0,12 s, kompleks QRS
normal dengan durasi 0,08 s, Q patologis (+) di lead III dan avF, ST
elevasi (+) pada lead III dan avF, ST depresi (+) di lead I, avL, V5,
V6
Kesan: Sinus Rhytm + STEMI Inferior + Iskemik Lateral

ST Elevasi (+) di V3R dan V4R

3/3/16

INTERPRETASI Foto Thoraks PA

CTR 60%, Segmen aorta elongasi (+), segmen pulmonal
normal,
3/3/16
pinggang jantung normal, apex downward, tidak tampak kongesti
namun tampak infiltrat pada parakordial kanan

Laboratorium
Darah
lengkap

Metabolis
me
karbohidr
at dan
fungsi
ginjal
Elektrolit
dan
Enzim
jantung

Hb 14,6 g/dL
Eri 5,33 x 106 /mm3
Leu 17390/mm3 ()
Ht 42,1 %
Plt 219000/mm3
KGDs 354,03 mg/dL ()
Ureum 45,6 mg/dL ()
Kreatinin 1,43 mg/dL ()
Na 130/ K 4,3/ Cl 103
CKMB 61 U/l

TIMI Risk Score untuk Infark

Klasifikasi
KILLIP
Miokard dengan elevasi ST
Faktor risiko (bobot)

Mortalitas 30 hari
Proporsi
Mortalitas
(%)
pasien
0,8 (%)

Kelas
Definisi
Usia 65-74 tahun (2 poin)
Diabetes mellitus / hipertensi / angina
Tidak ada tanda gagal jantung
I
40-50%
(1 poin)kongestif
TDS <100mmHg (3 poin)
Frekuensi jantung >100x/i (2 poin)
+ S3 dan/atau ronki basah di
II
30-40%
Klasifikasi
basalKillip
paru II-IV (2 poin)
Berat <67 kg (1 poin)
Elevasi
ST anterior
III
Edema
paru akutatau LBBB (1 poin)
10-15%
Waktu ke reperfusi >4 jam (1 poin)
IV
Syok kardiogenik
5-10%
Skor risiko = total poin (0-14)

2,2
6
4,4
7,3
12,4 17
16,1
23.430-40
26,8
60-80
3/14

Diagnosa
Diagnos
a kerja

STEMI Inferior onset 48 jam + Status

Hiperglikemia

Terapi
I TIMIpemeriksaan
Risk 3/14
Rencana
Fungsio KILLIP
Tirah baring
nal
lanjutan
O2 2-4 L/i via nasal kanul
Arteri
koroner
Anatomi IVFD
NaCl
0,9 kanan
% 10 gtt/i mikro
EKG
serial
Prognosis
Inj. Lovenox 0,6 cc/ 12 jam via
subkutan
Ekokardiografi
TIMI
Risk
3/14
Atherosklerosis
plak
tidak
stabil

Etiologi
KGD
puasa,
KGD
2
jam

Bolus
Regular
Insulin
4
IU/
jam
KILLIP I
Mortalitas
30 hari,
Clopidogrel
1
x
75
mg
pp,
dan
HbA1C
Mortalitas
<6 %
Aspilet 1 x 80 mg
4,4
%
Lipid
Profile
Perikarditis
Diagnos Simvastatin 1 x 40 mg (malam)
a
Angiografi
Diseksi
Aorta
Laxadyn
Syr 1 xkoroner
CI
banding Clobazam 1 x 10 mg (malam)