KETENTUAN PERTANGGUNGAN

ASURANSI KECELAKAAN DIRI SHELL-ADIRA

Apa itu Asuransi Kecelakaan Diri Shell-Adira?

Asuransi Kecelakaan Diri Shell-Adira merupakan produk asuransi

kecelakaan diri dari Adira Insurance yang dirancang khusus untuk
anda sebagai anggota Shell ClubSmart. Produk ini memberikan
manfaat berupa pemberian santunan jika anggota Shell ClubSmart
meninggal dunia atau mengalami cacat total tetap karena
kecelakaan diri selama berkendara di jalan raya.

Apa manfaat Asuransi Kecelakaan Diri Shell-Adira?

Asuransi Kecelakaan Diri Shell-Adira memberikan santunan

kecelakaan diri dengan jaminan sebagai berikut:

Jaminan

Limit

Meninggal Dunia
Cacat Total Tetap
Biaya Pengobatan luka/cidera

Rp 10.000.000
Rp 10.000.000

(nilai klaim minimal Rp 300.000)

Rp

3.000.000

Yang dimaksud dengan cacat total tetap adalah kehilangan

anggota badan atau fungsi seluruhnya dari:

1. Kedua belah kaki (mulai dari sendi tulang paha sampai ke pergelangan kaki) atau tangan (mulai dari sendi bahu sampai ke pergelangan tangan).
2. Satu tangan (mulai dari sendi bahu sampai ke pergelangan
tangan) dan satu kaki (mulai dari sendi tulang paha sampai ke
pergelangan kaki).
3. Satu tangan (mulai dari sendi bahu sampai ke pergelangan
tangan) dan penglihatan satu mata.
4. Satu kaki (mulai dari sendi tulang paha sampai ke pergelangan
kaki) dan penglihatan satu mata.
5. Akal sehat (Intellectual Faculties).
6. Kedua belah mata.

Hal hal yang harus diperhatikan:

1. Usia anggota Shell ClubSmart minimum 17 (tujuh belas) tahun

atau sudah menikah (status diakui Negara) dan maksimum 65
(enam puluh lima) tahun pada saat mulai periode asuransi.
2. Asuransi Kecelakaan Diri Shell-Adira berlaku setelah anda
memenuhi persayaratan melakukan 3 (tiga) kali pembelian
dengan minimum pembelian 2 (dua) liter BBM selama 30 (tiga
puluh) hari di SPBU Shell.
3. Periode Asuransi berlaku 1 (satu) tahun, dihitung sejak Anda
memenuhi persyaratan diatas.
4. Asuransi berakhir dalam hal berikut:
a. Periode asuransi telah berakhir.
b. Anda sudah tidak menjadi anggota Shell ClubSmart.
c. Anda terkena sanksi pidana.
d. Santunan asuransi telah dibayarkan kepada anda.

Cara melakukan klaim:

1. Pastikan kartu anggota anda aktif selama 30 (tiga puluh) hari

terakhir. Aktif disini berarti anda memiliki transaksi di SPBU Shell
yang tercatat pada kartu anda.
2. Silahkan hubungi Adira Care di nomor 500-456 untuk pelaporan
klaim.
(tambahkan kode area dimana anda berada bila menggunakan
telpon seluler)
3. Laporan klaim wajib dilakukan paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak tanggal terjadinya kecelakaan.
4. Lengkapi dokumen klaim yang diperlukan pada saat anda
mengajukan klaim.

Dokumen dokumen yang Harus Dilengkapi pada saat

pengajuan klaim:
1.
2.
3.
4.
5.

Formulir laporan pengajuan klaim.

Salinan Kartu anggota Shell ClubSmart.
Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Surat keterangan kecelakaan diri dari Kepolisian setempat.
Jika anda mengalami cacat tetap, Surat keterangan cacat dari
dokter yang memeriksa.
6. Jika nasabah meninggal dunia:
- Surat keterangan dokter mengenai hasil pemeriksaan jenazah
(Visum et Repertum).
- Surat keterangan meninggal dunia dari kelurahan setempat.
7. Dokumen tambahan lain yang relevan jika dibutuhkan.

Hal hal yang tidak dijamin*:

Anggota Shell ClubSmart meninggal dunia atau mengalami cacat

tetap akibat kecelakaan yang terjadi ketika:
1. Turut serta dalam lalu-lintas udara, kecuali sebagai penumpang
yang sah Maskapai Penerbangan yang memiliki izin untuk itu.
2. Melakukan semua jenis olahraga kontak fisik, perlombaan
kecepatan atau ketangkasan mobil atau sepeda motor, olah raga
udara dan olah raga air.
3. Terlibat dalam perang, kerusuhan, pemogokan atau sejenisnya.
4. Melakukan uji coba alat angkut dalam jenis apapun, atau
dipekerjakan sebagai pekerja kasar di lepas pantai, daerah
penambangan atau menangani bahan peledak.
5. Bertambah parahnya akibat-akibat kecelakaan sebagai akibat
dari penyakit, keadaan cacat atau setiap kondisi fisik atau mental
abnormal lainnya, diabetes, peredaran darah kurang baik,
pembuluh darah varicose.
6. Risiko yang timbul dari keadaan intestinal rupture (hernia),
kepanasan karena matahari (sunstroke), kedinginan atau
kepanasan.
7. Terkena reaksi-reaksi inti atom dan atau nuklir.
8. Melakukan tindak kejahatan dan atau melanggar Peraturan dan
Perundang-Undangan yang berlaku.
9. Mengalami kecelakaan karena ditahannya Anggota Shell
ClubSmart di dalam tempat tawanan atau tempat pengasingan
yang dilaksanakan secara sah tau tidak sah oleh Instansi yang
berwenang.
10. Menjalankan tugasnya dalam Dinas Militer atau Kepolisian.
11. Mengalami kecelakaan dan akibat-akibatnya yang dilakukan
dengan sengaja atau direncanakan oleh Anggota Shell
ClubSmart.
12. Perkelahian dalam arti seluas-luasnya, kecuali untuk tujuan
melakukan pembelaan diri.
*Pengecualian di atas hanya berupa ringkasan, ketentuan lebih
lengkap mengacu kepada wording Polis Standar Asuransi Kecelakaan
Diri (wording dapat di unduh di www.asuransi.adira.co.id).

Ketentuan ketentuan tambahan:

1.
2.

Proses analisa klaim akan dilakukan dalam waktu 14 (empat

belas) hari kerja sejak seluruh dokumen klaim lengkap diterima
oleh PT Asuransi Adira Dinamika.
Jika tertanggung (anggota Shell ClubSmart) meninggal dunia
karena kecelakaan, maka klaim tetap dapat diajukan oleh ahli
waris yang sah, dengan menunjukan bukti ahli waris.

Apabila timbul sengketa yang berkaitan dengan asuransi ini, maka

penyelesaian dapat ditempuh melalui cara musyawarah untuk
mufakat, Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI), Arbitrase atau
Pengadilan yang berlaku.