PANDUAN TATA KELOLA

Hospital-acq uired Pneumonia

Uentilato r-associated Pne um onia
Healthcare-asso ciated Pneumonia
Pasien Dewasa

Panduan Bersama:

ffiffi@@@ffi
JAKABTA
2009

PANDUAN TATA KELOLA

Hospital-acq uired pneumonia

Uen tilato r-assoGiated pneumonia
Healthcare-as sociated pneum onia
Pasien Dewasa

Panduan Bersama:

ffiffi@@@ffi
JAKABTA
2009

Pneumonio' Venlilotor-

Ponduon loto Kelolo Hospifol-ocguired

ossocioled Pneumonio don Heollhcore-ossocioled
Posien Dewoso

neumonio

Core lndonesio
@2009 Perhimpunon Dokter lnlensive
(PERDICI)
ix + 49 hol.

llx19cm
ISBN No. 978-97 I -1 5573-3-7

don dilindungi oleh

Hok cipto dipegong oleh poro penyusun
undong-undong.
menerbitkon
Dilorong memperbonyok. mencetok don
coro don dolom
dengon
sebogion otou seluruh isi buku ini
penyusun'
dori
beniuk opopun iugo tonpo seiiin

Tim PenYusun

: Centro Communicotions
PAPDI' PERDOSSI' IKABDI'
' PDPI, PERDICI'
PERKI
Koodinotor : Dr' Yohones George' Sp'An-KlC
Penyeloros : Centro Communicotions

Penerbit
Penyusun

Noskoh

PERNYATAAN PENYUSUN
Kedokteron odoloh bidong ilmu pengetohuon yong terus
berkembong. Penyusun teloh berusoho membuqt buku ini
berdosorkon perkembongon terkini, nomun tidok lertutup
kemungkinon odonyo kemoiuon lebih loniut seieloh buku
ini diterbitkon. Pemboco disoronkon untuk menyesuoikon isi
buku dengon informosi terokhir yong odo.

DAFTAR I5I
Holomon

Koto Pengontor Ketuo Pengurus Besor

Perhimpunon Dokter lnlensive Core 1ndones1o.............,...........vi
Prokoto Koordinotor Tim Penyusunon
Ponduon Toto

Loksono

................vii

Susunon Tim Penyusun Ponduon Toto Ke1o1o..............,...........viii

Pendohuluon.

Lotor Belokong Penyusunon ponduon..................................... 5

Epidemiologi.
Etiologi...........
Prinsip Epidemiologik

....... 7
....... I I

Uiomo............

................

Potogenesis...

l3

........ I 5

Foktor Risiko Yong Dopot

Dimodifikosi..

........-17

Prinsip Utomo don Rekomendosi Diognosis..................,........ 2 I

Prinsip Utomo don Rekomendosi Untuk Strotegi Klinis........ 25
Rekomendosi Strotegi

Bokreriologik

...............26

Prinsip Utomo don Rekomendosi Strotegi pemeriksoon

Diognostik.....

.......

27

Teropi Antibiotiko Uniuk HAB HCAp don VAp...................... 29

Prinsip Utomo don Rekomendosi Teropi Antibiotiko

Yong

Optimo1................-......

.......37

Prinsip Utomo don Rekomendosi Teropi Untuk potogen

MDR...............
................. 39

Bokteri

Teropi............
Performo.......
Doftor 1sti1oh.,............
Respons Terhodop

.....................

4l

Upoyo Pencopoion

.-...........,.....

43

Referensi

................. 45

KATA PENGANTAR KETUA PERDICI

Hinggo kini pneumonio mosih merupokon mosoloh kesehoton yong memberikon ongko morbiditos don mortolitos
yong tinggi di lndonesio. Dolom konteks yong lebih sempit,
yoitu di lingkup rumoh sokit sekolipun, Hospilol-ocguired
Pneumonio (HAP), Ventilolor-ossociofed Pneumonio (VAP),
don Heolthcore-ossocioled P neu monio (HC AP) mo sih meniodi
mosoloh yong tidok mudoh ditongoni. Terlepos dori berbogoi kemoiuon yong teloh dicopoi di beberopo sentro kesehoton, podo kenyotoonnyo seiouh ini penongonon HAP, VAB

dqn HCAP di lndonesio mqsih belum mempunyoi polo yong

iertoto dengon boik.
Toto loksono perowoton intensif HAB VAB don HCAP tidok
honyo melibotkon sotu bidong spesiolisosi terientur meloinkon membutuhkon keriosomo yong boik ontoro berbogoi
bidong spesiolistik yong terkoit. Keriosomo don keseleroson
coro pondong toto kelolo HAB VAP, don HCAP diyokini okon
dopot memberikon hosil luoron yong lebih boik bogi posien. Berdosorkon hol iniloh, komi menyombut boik ide untuk
menyusun bersomo - sqmo suotu buku ponduon toto kelolo
posien HAP, VAP, don HCAP.
Menyusun suotu ponduon ioto loksono bersomo teniunyo
bukon pekerioon sederhono. Sudoh dopot dipostikon butuh

upoyo yong tidok mudoh don keriosomo yong boik untuk

dopot menyelesoikon buku ini. Oleh koreno itu komi memberikon opresiosi setinggi-tingginyo kepodo semuo pihok
terkoit yong ieloh bersedio memberikon woktu, pikiron don
dono demi terselesoikonnyo buku ponduon ini. Komi iugo
berterimokosih kepodo Centro Communicotiens otos keriosomo don dukungon penuh dolom teknis penyelenggoroon
penyusunon buku ponduon ini seiok owol hinggo okhir.

Dr. Oloon Tompubolon SpAn. KIC

Ketuo PERDICI

vt

PRAKATA
Beroniok dori keinginon unruk membuot tqto kelolo Hospito/_
ocgurred P neumonio (H Ap), Ventitofor-osocciofe d p nevmonio
(VAP), don Heolfhcore-ossociofed pneumonio (HCAp) yong

lebih boik, komi mencobo duduk bersomo untuk menyusun

bersomo-somo sebuoh pqnduon tentong toto kelolo HAp,
VAf don HCAP. Seteloh melqlui beberopo koli pertemuon
don diskusi yong inlensif di okhir tohun 20Og ini buku pon_
duon dopot kqmi selesoikon. Buku ini
iugo sekoligus sebogoi
bentuk nyoto hosil keriosomo ontoro pDpl, pERDlCl, pApDI,
PERDOSSI, IKABDI

don

PERKI.

Ponduon toto kelolo HAB VAp don HCAp ini komi susun de_
ngon mengocu podo ponduon yong teloh dikeluorkon oleh
ATS-IDSA (Americon Ihorocic Sociefy
- lnfectious Diseose
Sociely of Americo) tohun 2005 don Asion HAp Working
Group tohun 2008. Seloin itu iugo dilokukon penyesuoion
dengon berbogoi doto don situosi lokol yong odo di lndone_
sio. Ponduon memberikon penekonon utomo podo mosoloh

strotifikosi posien don pemberion ontibiotiko, sedongkon

untuk mqsoloh pencegohon don toto kelolo loin dopot dipe_
roleh dori sumber-sumber yoig teloh cukup bonyck tersediq.
Ponduon ini iugo tidok disusun untuk menggontikon pertim_
bongon klinis, nomun terutomo untuk memberikon kerongko
kerio dolom pengeloloon posien.

Atos nomo seluruh onggoto penyusun buku ponduon ini

komi berhorop buku ini dopot memberikon kontribusi bogi
perkembongon peloyonon kedokteron di lndonesio. Komi
fugo songot berterimokssih bilomono poro penggunq buku
ponduon ini dopot memberikon soron, kritik don mosukon
untuk perboikon podo tohop seloniutnyo. Akhir koto, komi
tok lupo berterimo kosih kepodo pT. pfizer lndonesio yong
teloh memfosilitosi pekerioon besor ini dori owol hinggo
terselesoikonnyo buku ponduon ini.
Dr. Yohones George SpAn. KIC

Koordinoior Tim Penyusun Pqnduon Toto Kelolq

vil

SUSUNAN TIM PENYUSUN PANDUAN TATA KELOTA

Dr. Oloon Tompubolon, Sp.An (K)

PERDICI

Dr. Yohones George, Sp.An (K)

PERDICI

Dr. Rupl'i, Sp.An (K)

PERDICI

Dr Bombong Wohyuproyitno, Sp.An

Dr. lke Sri Reieki, Sp.An(K)

PERDIC

Dr. Tonfoni Sugimon, Sp.An(K)

PERDICI

Dr. Erlino Burhon, Sp.P (K)

PDP

Dr. Prosenohodi, Sp.P (K)

PDPI

Dr. Cevo W. Pitoyo, Sp.PD-KP

PAPD

IO

Dr, Zulkifll Amin, Sp.PD-KP, FCCP

PAPDI

ll

Dr. C, Mortin Rumende, Sp.PD-KP

PAPD

(K)

Yrll

PERDICI

fr
kb
A-7-

-i

A
P

Dr.

Arif Monsloer,

Sp.PD

PAPDI

13

Dr. Mursyid Bustcnii, Sp.S (K)

PERDOSSI

t4

Dr. Dormo lmron, Sp.S

PERDOSSI

't5

Dr. Worko Kornodihordjo. Sp.BD (K)

l6

Dr. Toor Lolisong, Sp.BD (K)

IKABDI

t7

Dr. Kiki Lukmon, Sp.BD (K)

IKABDI

II

Dn lrmolito, Sp.JP (K)

PERKI

r9

Dr. Doniel Tobing, Sp..lP

PERKI

20

Dr Dofsoh A. Juzor,

PER K

Sp.JP

tx

rllL

KABD

-f>

-bhrv,-,

PENDAHULUAN
Permosolohon Hospilol Acguired pneumonio (HAp),
Venfi/oPneumonio (VAp) don Heohh Core Associofed

lor Associofed

Pneumonio (HCAP)

Ventilotor Associoled pneumonio ioloh pneumonio yong timbul

dolqm woktu 48-72 iom seteloh intubosi endotrokeol. Wq_

loupun tidok dimosukkon ke dolom definisi ini, posien HAp
berot yong memerlukon intubosi endotrokheol horus dikelolo

seperti VAP. Sedong HCAp meliputi posien yong dirowot

dolom perowoton okut, selomo duo hori otou lebih koreno

Ponduon ini merupokon odoptosi ponduon

dikeluorkon oleh ATS-IDSA (Americon Thorocic

lious Diseose Society of Americo) tohun 2005 d

Working Group tohun 2008 dengon penyesuoion terhodop

doto mikrobiologis don situosi lokol lndonesio. ponduon

diutomokon untuk HAP don VAp, nomun beberopo prinsip
penongonon dopot diloksonokon pulo podo HCAp. Reko_
mendosi teropi difokuskon podo pemilihon ontibiotiko don
strotifikosi posien. Teropi tombohon non-ontibiotiko lidok
dibohos dolom ponduon ini don dioniurkon untuk meruiuk
podo sumber loin. Mengenoi pencegohon pneumonio do_

pot meruiuk podo ponduon yong dikeluorkon oleh Cenlers

for

Drseose Control ond Prevenlion (CDC) don lhe Hospilol

lnfeclion Confrol Proclices Advisory Commiltee (HlCpAC).

dori ponduon ini odoloh untuk memberikon

polo kerio owol don penongonon HAB VAB don HCAP yong
disebobkon koreno bokteri podo posien dewoso yong imunokompeten. Empoi prinsip utomo penongonon posien HAP,
VAP don HCAP, yokni:
Tuiuon utomo

'

Penderito HAP, VAB don HCAP horus ditongoni dengon

'

tepot don cepot untuk mencegoh mortolitos.

Mengenoli polo bokteri dolom rumoh sokii otou tempol-tempot di dolom rumoh sokit dori woktu ke woktu.

'

lnformosi tersebut digunokon untuk memilih onfibiotiko

yong tepot, sesuoi keodoon klinis.
Menghindori pemokoion ontibiofiko secoro berlebihon
dengon coro diognosis yong okurot, berdosor kultur
soluron nopos bowoh, don mempersingkot lomo teropi
sesuoi periode efektivitos terpendek.

'

Menciptokon strotegi pencegohon dengon memodifikosi foktor risiko yong dopot dilokukon.

Ponduon ini disusun untuk penongonon owol posien dengon

kecurigoon HAB VAP otou HCAP. Algoritme teropi disoiikon
berdosorkon polo sensitivitos diserloi dengon reiimen teropi
yong tepot. Ponduon tidok disusun untuk menggontikon pertimbongon klinis, nomun memberikon kerongko kerio dolom

pengeloloon posien.
Situosi klinis individuol dopot songot kompleks don pertimbongon terhodop berbogoi informosi tentong posien merupokon hol yong mendosor dolom pengeloloon posien untuk
mencopoi hosil optimol. Seringkoli teropi perlu disesuoikon

mengikuii perubohon doto loborotorium don kondisi klinis

posien, Podo okhirnyo, komite menyodori bohwo ponduon
dopot beruboh seiring dengon beriolonnyo woktu don rekomendosi mungkin perlu diperbohorui sesuoi dengon informosi terboru.

2l

#.

Tobel I. Tingkot penilqion bukti yong digunokon dolom

menenlukqn peringkot rekomendosi.
Level Doto

Definisi

Level I (tingsi)

Doto didopotkon dori

rondomized controlled lriol s
yong diloksonokon dengon
boik.

Level ll (sedong)

Doto berosol dori contro//ed triols yong dilokukon

dengon boik nqmun tonpo rondomisosi (termosuk
kohort, seriol kosus, don
penelition cose conirol).
Termosuk didolomnyo seriol
kosus besor di mono onoli-

so sistemotik polo penyokit

don otou etiologi mikrobiol

dilokukon, loporon teropi

boru yong tidok dilokukon
rondomisosi.
Level lll (rendoh)

Doto dikumpulkon melolui

studi kosus don pendopot
ohli. Podo beberopo keodoon tertentu rekomendosi teropi berosol dori
doto sensitivitos ontibictiko
tonpo observosi klinis.

Diodopiosi dori ponduon Americon Ihorocic Sociefy untuk

pengeloloon CAP podo posien dewoso.

l3

TATAR BETAKANG PENYUSUNAN PANDUAN

Teloh Disodori bohwo, belum odonyo keserogomon dolom
penongonon pneumonio di rumoh sokit, boik di bongsol
moupun di ICU menyebobkon ketidokoptimolon penongonon,
lerutomo dipondong dori sudut pemilihon ontibiotiko yong
tepot don sesuoi dengon polo sensitivitos ontimikrobiol lokol.

Beberopo pedomon teloh dikeluorkon sebogoi odoptosi

dori ponduon ATS/IDSA dionroronyo oleh pDpl tohun 2005

dolom buku yong beriudul Pneumonio Nosokomiol. Keodoon

ini sudoh seloyoknyo disombut dengon suotu inisiqtif dolom

menggondeng rekon-rekon klinisi yong berkoiton dengon
penongonon pneumonio di rumqh sokit, khususnyo HAp, VAp
don HCAP.
Tuiuon Penyusunon Ponduon
PERDICI mencobq untuk membontu membuot suotu ponduon

linlos sektorol dolom menongoni pneumonio di rumoh sokit

dengon mengodoptosi ponduon yong teloh dikeluorkon oleh
ATS-IDSA don Asion HAP Working Group. ponduon dori ATSIDSA don Asion HAP Working Group sengoio dipilih oleh
koreno ponduon ini komprehensif don memungkinkon untuk
diodoptosi sesuoi dengon keodoon lokol, Adoptosi ponduon
yong disesuoikon dengon keodoon lokol songotloh penting,
koreno polo kumon di lndonesio berbedo dengon negoronegoro loin.
Seperti yong teloh disebutkon, ponduon ini merupokon hosil
ker[osomo PERDICI dengon orgonisosi profesi loin seperti
bidong penyokit dolom, bedoh, pulmonologi, neurologi, don
kordiologi. Ponduon jugo melibotkon portisiposi dori lkoton Dokter lndonesio (lDl), Persotuon Rumoh Sokit lndonesio
(PERSI), Direklorot Jendrol don Asuronsi Kesehoton lndonesio
(ASKES lndonesio). Doto epidemiologi yong terkondung di
ponduon ini merupokon hosil penelition dori Sub-bogion
Pulmonologi Deportemen Penyokit Dolom RS Cipto Mongunkusumo don RS Persohoboton, Jokorto.

Dihoropkon dengon odonyo ponduon lintos sektorol ini,

moko penongonon pneumonio terutomo dolom hol pemilihon cntlmikrobiol, yong tepot don okurot serto sesuoi dengon
kondisi sensitivitos ontimikrobiol setempoi biso terloksono.

EPIDEMIOLOGI

lnsidens

Hospiio/ ocguired pneumonio biosonyo disebobkon oleh

bokteri, don soot ini merupokon inf eksi nosokomiol

keduo tersering di Anreriko Serikot dengon mortolitos
don morbiditos yong tinggi. Hospifo/ crcquired pneumonio

posien rowot inop, don podo posien yong menggunokon

ventilotor dopot meningkof ontoro 6 - 20 koli lipot.
lnsidens VAP yong okurot sulit diposiikon, koreno odo kemungkinon soling silong dengon

loinnyo seperii trokeobronkitis

in

menggunokon ventilotor. Insidens

definisi don populosi yong diev
sidens VAP dopot meningkot sompoi duo koli lebih tinggi

ccdo kelompok posien yong didiognoso dengon menggu_

rc<cn kuliur kuolitotif otou semikuontitotif dibondingkon
cenocn kultur kuontitotif sekresi soluron nopos bowoh.

)i

Indoresio, sompoi soot ini belum odq doto mengenoi in_

HAP. Di Asio sendiri insidens umum dori HAp
cerk,scr-cntoro I sompoi 21 per lOOO posien rowot inop.

s'iersl noslonol
ir':lcen:'

HAP,

sebogoinrono diperkirokon lebih tinggi podo

3.:'=- rcnq di rowol inop di lCU. Berdqsorkon studi yong

3.<-<3n codo beberopo rurnoh sqkit di Asio, proporsi
-':.; :c Jicn pernoposon yong didopot di ICU berkisor
:--:-: i :ompoi 23ok dari totol infeksi soluron nopos totol.
-:, ioto dori beberopo negoro Asio menuniukkon
-: ::-: :-:cro 3,5 sompoi 46 per I OOO hori ventilotor. Suo_
-- :--c
=cru dori Toiwon iugo menuniukkon bohwo neonotus
rerkeno VAP dibondingkon dengon posien ICU

:: -::r -s Cens 7O,3 vs. 1 0,8 per I 000 hori veniilotor).

-.-:: 'r ccg;ired pneumonio menyumbong kurong lebih25o/o
::- ::--o in{eksi di ICU don lebih dori 5O%o semuo ontibio_
- .: .:^g ciresepkon. Venlilolor ossocioled
pneumonio tim_
:- .trrc 9-27',': dori semuo posien yong diintubosi. podo
::::--::: e1 lCU, hompir 9Oo/o dori HAp rimbul podo soot

t,

penggunoon ventilosi mekonik' lnsidens HAP ini meningkot

seiring dengon lomonyo pemokoion ventilotor. Risiko untuk
VAP poling tinggi ieriodi podo soot moso owol rowot inop,
don esiimosinyo berkisor sekitor 3o/ofhori untuk limo hori
perlomo rowot inop, 2o/o unluk limo sompoi sepuluh hori
don l7o per hori untuk seloniutnyo. Oleh koreno sebogion
besor venlilosi mekonik digunokon untuk iongko pendek,
hompir seporuh dori keseluruhon VAP teriodi podo moso 4
hori pertomo ventilosi mekonik. Proses intubosi iugo berkoiton erot dengon risiko ter[odinyo infeksi, seboliknyo posien
yong dikelolo dengon veniilosi non-invosif iorong mengolomi
pneumonio nosokomiol.

Awiton pneumonio merupokon voriobel epidemiologik yong

bobkon oleh potogen Multi Drug Resislont (MDR) don morbiditos don mortolitosnyo tinggi' Meski demikion, posien HAP
emPeroleh ontibiotiko
rowot inoP dolom 90
untuk terinfeksi PotoHAP otou VAP owiton
lombol,

untuk Asio sendiri ongko mortolitos dori HAP (termosuk VAP)

ontoro 257o sompoi 54oh' Mortolitos spesifik untuk

berkisor

8l

serto kqreno teropi ontibiotiko yong tidok odekuot. peneliti_

ng somo gogol
VAP, don oleh
ng dori tingkot
Tobel 2. Fqktor risiko untuk keiodion HAp, HCAp dqn VAp
yong disebobkon oleh potogen-potogen Bokteri MDR.

Teropi onrimikrobiol

dolo, *oktr-O hori *Lti[

Di Rowot di RS selomo 5 hori otou lebih

'

Adonyo foktor risiko untuk HCAp seperti:

. Riwoyot rowot inop untuk 2 hori otou lebih
dolom 90
hori terokhir
. Tinggol di ponti wredo otou fosilitos perowoton
iongko lomo loinnyo
. Teropi introveno di rumoh (termosuk
ontibiotiko)
. Diolisis kronik dolom v/oktu 3O hori
terokhir

'

Perowoton luko di rumoh

'Anggoio keluorgo dengon infeksi potogen Bokteri

MDR

Penyokit don otou leropi immunosupresif

ETIOLOGI

Studi dori negoro-negoro di Asio menuniukkon odonyo 2

tren yong menoniol, yong perlomo Acinetobocter sp. tompok
mengolomi peningkoton insidens di Moloysio, Thoilond,
Pokision don lndio. Sedongkon di Chino don Filipino,
P,oeruginoso merupokon potogen utomo yong menyebobkon
HAP. Tren yong keduo odoloh MRSA teloh meniodi potogen
yong poling sering menyebobkon HAp di Koreo don Toiwon.
Proporsi MRSA terhodop isolot S.oureus
iugo songot tinggi,
mencopoi 8O7o sompoin 9OoA di Koreo don 73yo di Toiwon.
Seloin keduo tren khusus di otos, podo dosornyo potogen
etiologik yong diloporkon negoro-negoro Asio untuk HAp
don VAP kurong lebih somo dengon doto internosionol.
Dori nudi yong dilokukon podo 35 posien ICU RSCM dengon

VAI hosil spesimen profected specimen brush menuniukkon

potogen lersering odoloh Acinetobocter onitrotus 9l yo

(n=32f 35), Pseudomonos oeruginoso 630/o (n=22/35), don

Klebsiello pneumonio 3l% (n=1 1/35). posisi Acinetobocter
cnitrotus sebogoi potogen tersering penyebob VAp
[ugo
ciCukung oleh hosil kultur doroh yong positif sebonyok 66%o
n=23/35). Usopon nosoforing iugo memberikon uruton
pc:cgen terbonyok yong sesuoi dengon kultur soluron nopos
5c *oh-

lc'c
:c"g

lCU RS Persohoboton menun[ukkon eiiologi potogen

poling sering didopotkon dori kultur sputum odoloh
oeruginoso (23oA), Acinetobocter boumonii
'se-rdomonos
' 3' .i, Enterobocter

cloocoe (l3yo), don Klebsiello

o-eurncnio (f 0%). Pseudomonos oeruginoso [ugo merupokon
:,=-?ee. yong poling sering didopotkon podo kultur doroh
.:<:'seoesor

337o,

t,,

PRINSIP EPIDEMIOLOGIK UTAMA

Bonyok posien dengon HAp, VAp don HCAp mempunyoi

risiko tinggi teriodi kolonisosi don infeksi dengon

ootogen MDR (Level ll).

Sulit menentukon insiden posti HAp don VAp, koreno
!eriodi tumpong tindih dengon infeksi soluron nopos
ccwoh loinnyo, seperti trokeobronkitis, terutomo podo
ccsien dengon ventilosi mekonik (Level lll).
rs,Cens HAP berkisor ontoro 5-15 kosus per 'l .0OO
ccsien rowot inop tergontung dori definisi kosus don
ccpulosi penelition; insidens VAp 6-20 koli lebih ringgi
:'conding dengon posien tonpo ventilosi mekonik (Level

-:spiio/ ocguired pneumonio don VAp merupokqn infeksi

-:sokomiol yong cukup sering dengon mortolitos yong
ecih tinggi dibondingkon dengon infeksi

nosokomiol

:nyo (Level ll).

:=: er dengon HAP don VAP owiton lombot kemungkinon
:=::. terinfeksi oleh potogen MDR don mempunyoi
-:'-olitqs yong lebih tinggi dibonding posien owiton
: -'. )osien dengon HAP owiton dini yong mendopol

':-:;i

ontibiotiko otou pernoh dirowoi di dolom

'=s' ;cs perowoton kesehoton dolom woktu dekot iugo
-=-:unyoi risiko teriodi kolonisosi don infeksi dengon

=:':.en MDR (Level ll),

::- -gkoton ongko mortolitos HAP don VAP berkoiton
::-:trn odonyo potogen MDR (Level ll).
I =.'er merupokon penyebob tersering kosus HAp,
, :: icn HCAP don biosonyo bersif ot polimikrobo;
':- :- -:ewo podo posien ARDS (Level l).
-:::'o/ ocquired pneumonio, VAP don HCAP biosonyo
:.:=cckon oleh bosil grom negolif oerobik, seperti
: ::'-ginoso, K.pneumonioe, don Acinetobocter spp.
:-:-:leh kokus grom positif seperti S.oureus don
,:::^yckon odoloh MRSA; sedongkon onoerob iorong

-:-. =ocbkon VAP (Level ll)

-:::- infeksi L.pneumophilo bervoriosi onlorq sotu
'--:- sckii dengon yong loinnyo don lebih sering teriodi
: .- r=rogroup 1 ketiko teriodi kolonisosi podo suploi
=' ='.J bilo podo tempot tersebut sedong dilokukon

t,,

il).

PATOGENESIS

Prinsip ulomo

'

Sumber-sumber potogen untuk HAp odoloh olot_olot

perowoton kesehoton, lingkungon (udoro, oir. peroloton)
oon tronsfer mikroorgonisme ontoro posien don stof
redis otou ontor posien (Level ll).
,lolonisosi yong berkoiton
dengon keodoon hospes don
:engoboton, seperti deroiot penyokit dosor, operosi
:eoelumnyo, poporon ontibiotiko, pengoboton loinnyo,

:.1 poporon olot bontu nopos invosif merupokon hol

':-g penting dolom potogenesis HAp don VAp (Level

I s: rcsi potogen oroforings otou tumpohnyo sekret yong

-3.gondung bokteri di sekitor cuff pipo endotrokeol
-e'upokon rute utomo mosuknyo bokteri ke dolom
!: -'cn nopos bowoh (Level ll).
--: csi otou inokulosi potogen longsung ke dolom

r: --on nopos bowoh, penyeboron hemotogen melolui

r:-3-er introveno yong terinfeksi, don tronslokosi
::.'er'ol melolui lumen troktus gostroinlestinolis
mekonisme potogenesis yong [orong teriodi

".""1""
: :- * :-ong terinfeksi podo pipo endoirokeol don
,=--:icr diloniutkon dengon embolisosi soluron nopos
: :-: . r:ungkin penting dolom potogenesis VAp (Level
-=

-a don sinus poronosolis dopot meniodi

.: - ycng potensiol untuk potogen nosokomiol don
cusi terhodop kolonisosi bokteriol oroforing,

- -ci

ini mosih kontroversiol, bervoriosi tergontung

posien berisiko serto menurun dengon odonyo
-:i:n periolonon olomi penyokit don pengeloloon

-= ' el il).

lr

FAKTOR RISIKO YANG DAPAT DIMODIFIKASI

Prinsip ulomo don rekomendosi

trofiloksis umum

Tindokqn-tindokon pengendolion infeksi yong efektif

seperti: edukosi stof, kepotuhon untuk mendisinfeksi

tongon dengon olkohol, don isolosi untuk mengurongi
infeksi silong dengon potogen MDR horus diloksonokon
secoro ruiin (Level l),

Pemontouon infeksi lCU, untuk mengidentifikosi don

nrengkuontifikosi potogen-potogen MDR boru don
endemis, serlo persiopon doto boru untuk mendukung
cengendolion infeksi don memondu teropi ontimikrobiol
t3coro tepot podo posien dengon kecurigoon HAP don
"reksi nosokomiol loinnyo, songot dioniurkon untuk dilo<ukon (Level ll).

-t-;ici don ventilosi mekonik

-',cosi don intubosi ulong (re-inlubolion)

sedopoi
dihindori, koreno meningkotkon risiko VAP (Le-

.=-.:O'"

: : ,nemungkinkon ventilosi non invosif horus

:::: posien gogol nopos (Level l).

digunokon

---:csi orotrokeol don pipo orogostrik lebih dioniurkon

: ::ndingkon dengon intubosi nosotrokeol don

pipo

-:.cgostrik, untuk mencegoh sinusitis nosokomiol don

-=-gurongi risiko VAP, woloupun hubungon kousol long:--_: oelum dopot dibuktikon (Level ll).

:=-::isopon subglotik secoro terus menerus dopot

-:-:!'cngi risiko untuk VAP owiton dini, don opobilo

-=-::tr c horus digunokon (Level l).
:i:-:r cuff pipo endolrokeol horus dipertohonkon
- - -s 20 cmH20 untuk mencegoh teriodinyo tumpoh:- 3triocen bokteriol di sekitor cuf{ ke dolom soluron
- :::. ccgion bowoh (Level ll).

i:-:- <ondensosi yong terkontominosi horus dikosong:- :::.r-o hoti-hoti dori sirkuit ventilotor don kondensosi
-:'-. : :egoh supoyo tidok memosuki pipo endoirokeol
._ " clot nebulizer obot-oboton yong terposong
I
.

l,

7.

Pelembob udoro posif otou penukor ponos-kelembobon

(heot-moisture exchongers) menurunkon kolonisosi sirkuit
ventilolor, nomun belum terbukti dopot menurunkqn insidens VAP, sehinggo tidok dopot dionggop sebogoi olot
pencegohon pneumonio (Level l).

8.

Memperpendek lomo intubosi don ventilosi mekonik dopot mencegoh VAP, don dopot dicopoi dengon menggunokon protokol penggunoon sedosi don mempercepol
proses weoning (Level ll).
Meniogo kecukupon stof di ICU dopot menurunkon lomo
rowoion. memperboiki pengendolion infeksi don menurunkon lomo penggunoon venlilosi mekonik (Level ll)'

9.

Aspirosi, posisi tubufi don nvlrisi enlerol

l.

Podo soot pemberion nutrisi enterol posien horus dirowot dengon posisi setengoh duduk (30-45") untuk mencegoh teriodinyo ospirosi, (Level l).

2.

Nutrisi enterol lebih diutomokon dibondingkon dengon

nutrisi porenterol yong memiliki risiko komplikosi okiboi
koleter veno senlrol. Selqin itu nulrisi enterol iugo dopot
mencegoh otrofi ioniot usus yong memberi risiko tronslokosi bokteri (Level l).

ttlodulcrii kolonisqsir ontiseptik orol don onlibiotiko

Profiloksis rutin HAP dengon ontibiotiko orol (dekontominosi selektif troktus goslrointestinolis) dengon otou
tonpo ontibiotiko sistemik, mengurong
yong dlperoleh di ICU don membontu

peningkoton kosus luor bioso bokteri

nomun tidok direkomendosikon digunok

teruiomo podo posien yong mungkin teloh terkolonisosi

dengon pologen MDR (Levet ll).

2.

Pemberion ontibiotiko sislemik sebelumnyo biso menu-

runkon risiko pneumonio nosokomiol podo beberopo

kelompok posien, nomun opobilo riwoyot pemberion
ontibiotiko sebelumnyo diberikon podo soot owiion
infeksi, moko horus dicurig6i infeksi oleh potogen MDR
(Level ll).

3.

Pemberiqn ontiboliko sistemik profiloksis selomo 24 iom

podo posien cedero kepolo tertutup yong dilokukon
intubosi dorurol. momPu mencegoh HAP di ICU' Nomun

penggunoon secoro rulin iidok direkomendosikon

poi odq doio lebih loniut (Level ll).

som_

4.

Modulqsi kolonisosi oroforingeol dengon menggunokon

klorheksidin orol mompu mencegoh HAp di ICU podo
beberopo populosi posien terlentu, seperti posien coron_
ory ortery byposs groffing (CABG), nomun penggunoon
secoro rutin tidok direkomendosikon sompoi terdopot
doto lebih loniur (Level l).

5.

interupsi horion otou penurunon kodor sedosi

untuk mencegoh sedosi berot berkepon[ongon
don hindori penggunoon obot-oboion porolitik, koreno keduo_

Gunokon

nyo dopot menekon refleks botuk don meningkolkon

risiko HAP (Level ll).

Profiloksis perdorahon slress, lronsfus

1.

krolfot (Level

2.

i,

don hiperglikemio

Berdosorkon doto dori beberopo pun.lition menuniukkon kecenderungon penurunon insidens VAp okibot
penggunoqn sukrolfot, nomun teriodi sedikit peningkof_
on risiko perdorohon lombung secoro signifikon dibon_
dingkon dengon penggunoon H2-oniogonist. Apobilo
diperlukon, pencegohon perdorohon lombung dopot
rnenggunokon soloh sotu dori H2_onfogonist otou sul).

Tronsfusi sel doroh meroh don produk doroh ologenik

loinnyo horus mengikufi prosedur yong ketot. Tronsfusi

sel doroh meroh yong teloh dikurongi kodor leukositnyo

dopot membontu mengurongi insidens HAp podo popu_
losi posien iertentu (Level l).

3. Podo perowoton

posien

di

lCU, penggunoon

insulin

secoro intensif direkomendosikon unluk meniogo kodor

serum glukoso ontoro B0-,l50 mg/dL dengon tuiuon me_
ngurongi infeksi doroh nosokomiol, menurunkon durqsi
ventilosi mekonik, lomo tinggol di lCU, morbidifos, don

mortoliios (Level

l),

t,,

PRINSIP UTAMA DAN REKOMENDASI

DIAGNOSIS

2.

Semuo posien hendoknyo dilokukon pemeriksoon

foto
rontgen dodo don opobilo tidok diinrubosi
lebih boik
secoro postero_onterior don loterol (Level
ll).

5.

yong dicurigoi VAp horus dilokukon pe_

ur doroh. Bilo hosil pemeriksoon positif
pneumonio otou infeksi ekstropulmonor

6. Podo
yong

u efusi

untuk

otou
7. Po
on
dil
do

pleuro

orokosentesis

oi komplikosi
HAB

il untu
ioiiko.
ose b

t',

8.

dori prolected specimen brush (Level ll)'

trokeobronBilo secoro klinis tidqk dicurigoi HAP otou
tidok perlu
nopos
soluron
kultur
moko
no*torniol,

[iti,

9.

dilokukon (Level lll).

noPos yong
Hosil kultur yong steril dori sekret soluron
tonpo perterokhir
woktuT2
kurun
[om
diombil dolom
goition onlibiotiko, secoro umum dopol menyingkirkon

v-

:H'"*:I''Jl[:5';l'iT;1i:

ondo infeksi secoro klinis moko

horus diselidiki (Level ll)'

Slrotegi don pendekofon dtognoslik

Dugoon HAP, VAP

oto,

HCAp

Ambil kultur don pemeriksoon mikroskopik

sekret soluron nopos bowoh

Kecuoli bilo iecoro klinis tidok curigo pneumonio don hosil

mikroskopi sekret soluron nopos bowoh negotif, teropi
ontimikrobiol empirik dimuloi dengon menggunokon olgoritme

Gb.2 don doto mikrobiologi lokol

Hori ke 2 don 3 : Cek hosil kultur dqn keodoon

klinis

(temperotur, leukosit, foto rontgen dodo, oksigenosi, sputum,

perubohon hemodinomik don fungsi orgon)

Perboikon klinis dolom 48 sompoi 72

iom

Kultur (-)

eofl

Sesuoikon ienis

Pertimbongkon

De-eskolosi

nfeksi don

penghention

onlibiofiko,

cenyulitnyo di

ontibiotiko,
don cori kumon

'empot loin.

loin, don

selomo 7-8 hori

komplikosinyo.

don evoluosi.

ontibiotiko

oboti posien

lr.

PRINSIP UTAMA DAN REKOMENDASISTRATEGI KTINIS

l.

Pemeriksqon Grom dori sekret trokeol yong diombil

dengon benor dopot digunokon sebogoi petuniuk untuk
memuloi teropi secoro empiris don dopot meningkotkon
niloi diognostik dori Clinicol pulmonory lnfeclion Score
(CPIS) (Level ll).

2.

Hosil negotif (ridok odonyo bokreri otou sel inflomotorik)

dori sekret trokeo podo posien yong dolom woktu 72

3.

iom sebelumnyo tidok mengolomi perubohon ontibioti_

ko, mempunyoi niloi prediktif negotif yong kuot (94%)
untuk VAP don perlunyo pencorion sumber penyebob
demom yong loin (Level ll).
Adonyo gomboron infiltrot yong boru otou perkem-

bongon gomboron inflitrot yong progresif podo foto

rontgen poru, ditomboh duo dori tigo tondo klinis (de_

mom )38oC, leukositosis oiou leukopenio, don sekret

purulen) merupokon kriterio klinis yong poling okurot

untuk memuloi teropi ontibiotik empirik (Level Il).

4.

5.

Apobilo digunokon strotegi klinis, evoluosi ulong peng_

gunoon ontibiotiko berdosor hosil kultur sekret sqluron
nopos bogion bowoh secoro semikuonlitotif don per_
iolonon klinis posien horus dilokukon muloi hori ketigo
qiou lebih owol (Level ll).
Skor CPIS < 6 selomo tigo hori, sebogoimono dio[ukon
oleh Singh dkk., merupokon kriierio obyektif untuk
menghentikon pengoboton empirik owol podo HAp,
nomun untuk posien dengon monifestosi VAp yong lebih
berot mosih memerlukon volidosi (Level ll).

12'

REKOMENDASI SIRATEGI BAKTERIOTOGIK

Kultur kuontiiotif dori sekret ospirosi endotrokeol otou sekret

tempot (Level ll).

,61

PRINSIP UTAMA DAN REKOMENDASI

STRATEGI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

l.

2.

Posien yong didugo VAp horus dilokukon kultur sekret

os bogion bowoh, don infeksi ekstropul_

disingkirkon sebelum memberikon teropi

evel ll).
Apobilo dugoon pneumonio cukup tinggi oiou setidok_
nyo lO%o posien m
em_
berion teropi ontibi
em_
perdulikon opokoh
pos
bowoh menemukon

3.

Teropi ontibiotiko yong didosorkon otos hosil kultur

kuolitotif okon memotikon lebih bonyok kumon dibondingkon bilo berdosorkon kultur kuontitotif (Level l).

4.

Kultur sekret ospirosi trokeol secoro semikuontiiotif tidok dopot dipergunokon sebogoi dosor yong kuot un_
luk menentukon odonyo pneumonio yong memerlukon
teropi ontibiotiko (Level l).
Apobilo pengombilon sekret soluron nofos bogion bo-

5.

woh secoro bronkoskopik tidok segero tersedio, moko

pengombilon sekret secoro non-bronkoskopik unruk kul_
tur kuontitotif, dopot digunokon sebogoi petuniuk teropi
ontibiotiko (Level ll).
6.

7.

Dori sotu studi tentong VAP, penggunoon strotegi bokteriologik secoro bronkoskopik mompu menurunkon ongko kemolion sompoi hori ke l4 dibondingkon dengon
strotegi klinis (Level l).

Podo posien yong secoro klinis tidok stobil penundoon

teropi dini ontibiotiko yong tepot dopot meningkotkon

mortolitos VAl, oleh koreno itu teropi owol yong iepot
tidok boleh ditundo dengon oloson mosih dilokukon pemeriksoon diognostik (Level ll).

t,

TERAPI ANTIBIOTIKA UNTUK HAE HCAP DAN VAP

Prinsip Utqmo Don Rekomendosi Teropi Dini Antibiotiko

l. Gunokonloh olgoritme seperti podo gombor 2 untuk
menentukon teropi empirik owol berdosorkon odq ti_

2.

Pemilihon obot spesifik horus berdosorkon hosil mikro_

biologi setempot, bioyo, ketersedioon. don formulorium
setempot (Level ll).

3.

Posien dengon HCAP horus diteropi seperti mengoboti

pneumonio bokteri MDR, lonpo memondong woktu tim_
bulnyo pneumonio podo soot rowot inop (Level ll).

4. Teropi
kultur)
tolitos

r
o

tepot poling sering dikoitkon dengon orgonisme yong

5.

resisten terhodop ontibiotiko (Level ll).

Pemilihon teropi empirik posien yong teloh mendopotkon

ontibiotiko sebelumnyo. horus menggunokon ontibiotiko

dori golongon berbedo, oleh koreno leropi ontibiotiko

sebelumnyo meningkotkon kemungkinon teropi tidok

tepot don dopot mempredisposisi resistensi terhodop

6.

ontibiotiko dori golongon yong somo (Level lll).

Teropi dini ontibiotiko horus diberikon dengon cepot,
koreno penundoon teropi meningkotkon mortolitos VAp
(Level lll).

7.

Teropi dini ontibioriko okon tepor don odekuor bilo di_

buot suqtu protokol pemilihon ontibiotiko berdosorkon
rekomendosi-rekomendosi seperti podo tobel 2, don
disesuoikon dengon polo resistensi ontibiotiko setempot.

Oleh korenonyo setiop ICU horus secoro terotur mengumpulkon don memperbohqrui informosi ini (Level ll).

Gombor 2. Teropi ontibiotiko empirik

unluk HAE HCAP don VAP
HAB HCAP don VAP dicurigoi
(untuk semuo

deroiot PenYokit

Awiton lombot (>5hori), otou odonyo foktor

risiko uniuk potogen Bokteri MDR (tobel 2)

Teropi ontibiotiko

Teropi ontibiotiko

dengon spektrum
terbotos (Tobel 3)

spektrum luos untuk

potogen Bokteri
MDR (Tobel 4)

otqu VAP
Tobel 3, Teropi ontibioliko empirik owol posien HAB
owol
don
owilon
MDR
Bokleri
,
potogen
lonpo foklor risiko
dengon berbogoi deroiot berotnyo penyokit

Ceftrioxone*
olou

Hoemophilus influenzoe
Methicillin sensitive
Stophylococcus oureus
Bosil grom negotif enterik

sensitif lerhodoP ontibiotiko

'
'
.
'
'

Escherichio coli

Klebsiello Pneumonioe
Enierobocter spp
Proteus sPP

Serrotio morcesens

Levofl oxocin, Moxifl

oxocin,otou

Ciprofloxocin

olou
Ampicillin

Sulboctom

olou
Ertopenem

Tobel 4. Teropi ontibiotiko empirik owol posien HAp, HCAP

qtqu VAP owiton loniut olou dengon foktor risiko Bokteri MDR
don dengon berbogoi deroiot berotnyo penyokit.

Potogen-potogen dqri tqbel 3

don potogen-potogen BAKTERI

Cepholosporin
ontipseudomonol

MDR

(cef epim,

.
.

Klebsiello pneumonioe

'

Acinetobocter spp

ceftozidime)
olaru

Pseudomonos oeruginoso
(ESBL)t

Corbopenem ontipieudomonol
(imipenem otou meropenem)
otou
Betq loctom / beto loctomose
inhibitor (piperocilintozoboctom)
PTUS

Fluoroquinolone
ontipseudomonol
(ciprofl oxocin, levofl oxocin)

qlou
Aminoglycoside
(omikocin, gentomicin, otou
tobromicin)

'

Meihicillin resistont
Stophylococcus oureus

PtUS
Linezolid, voncomycin, otou

teicoplonin

(MRSA)

Iegione//o pneum ophillol

Cotolon: Antibioliko yong direkomendosikon horus sesuoi dengon doto mikrobiologis

lokol. Susunon ontibiotiko tidok disusun berdosorkon urulon prioritos, Cefoperozonesulboclom (3x1 grom lV) dolom penelition yong dilokukon di RSCM terhodop posien
VAP memiliki sensilivilos sebesor 867o rerhodop Pseudomonos oeruginoso. Hosil loporon sensitiviios mikrobiologi ospirosi trokeol yong dilokukon di RS Hoson Sodikin don
RS Sutomo, cefoperozone-sulbociom memberikqn hosil sensilivitos 7O-88% terhodop
Pseudomonos oeruginoso-

tApobilo dicurigoi terdopot golur

ESBL, seperti K, pneumonioe, otou Acinetobocter,

moko corbepenem merupokon pilihon yong dopot diondolkon. Apobilo dicurigoi
terdopot L. pneumophilo, moko kombinosi teropi ontibiotiko horus terdopot mokrolid
(conloh ozithromycin) oiou fluorokuinolon (contoh ciprofloxocin orou levofloxocin) horus

digunokon dibondingkon ominoglycoside.

risiko qtou insidens lokol tinggl untuk MRSA.

I Apobilo terdopo, fokior

I''

don loniut.

otipikol Yong cukuP tinggi'

321
I

Sensitivilqs Antimikrobiol
Studi yong dilokukon podo 35 posien ICU RSCM dengon
VAP menuniukkon polo sensitivitos kumon sebogoimono yong

dituniukkon oleh tobel di bowoh. Studi menuniukkon ketigo

potogen lersering menun[ukkon sensitivitos yong linggi lerho-

dop Cefixime, Cefoperozone-sulboclom, Amikocin, Levofloxocin don Meropenem. Sehinggo peneliti dori studi tersebut
menyoronkon teropi empiris untuk posien ICU dengon VAp
don risiko MDR dopot dimuloi dengon kombinosi Cefoperozone-sulboctom * Amikocin/Levofloxocin ATAU Meropenem
+ Amikocin/Levofl oxocin.

1.,

Tobel 5, Sensilivilos potogen lerhodop oniimikrobiol'

Hosil studi lokol di ICU RSCM lerhodop 35 posien VAP tohun

2006-2007.

00%

Cefixime

Cefoperozon-sulboctom

80%

Piperocillin-tozoboctom

980/.

Meropenem

904/.

ilreudqmono: oeruginoso,

Cef

operozon-sulbociom

86%

Cef

epime

86%

Amikocin

Esyo

Klebriello pneumonio
Cefrxime

o0%

88%

Meropenem

a70/.

Celoperozon-sulboclom

85%

Piperocillin-tozoboctom

80%

Fosfomycin

aov"

Voncomycin

880

Iinezolide

8\yo

Teicoplonin

88v"

Amikoc n

860/0

Voncomycin

00%

Linezolide

00%

Teicoplonin

00%

Fos{omycin

00%

Coloton; Doto di olos meruPokon doio loko

gorborkon keodoon seluruh lndonesio, ho
indo podo sool memutuskon teropi emPirik

341

ikocln

Am

bukon meng-

n dolo lokol

Tobel 6. Dosis ontibiotikq inlrqvenq owql posien

HAp termosuk
VAP don HCAP dewqsq, qwitqn lqmbqt qlsu

mempunyoi fdktor

risiko pologen Bqkteri MDR

Cepholdsporin onti-pseu jomonol
Cefepime
Ceftozidime

-2 g setiop 8- i 2 iom

2gsetiopBiom

Corbopenem
lmipenem

500 mg seriop 6 iom olou

8 iom

Meropenem

lgseriopSiom

g setiop

Beio Lodom/lnhibltor Beto [odomose

Piperocillin-tozoboqtom

y',s g setiop 6-8

iqm

Aminoglycoside
Gentomycin

7 mgfkg per hori

Tobromycin

7 mg/kg per hori

Amikocin

20 mg/kg per hori

Quinolone onti-pseudomonol
Levofloxocin

750 mg per hori**

Ciprofloxocin

100 mg setiop 8 iqm

Voncomycin

15 ng/kg setiop

Iinezolid

600 mg setiop 12 iom

l2

idm
.

funssi giniol don hqri normot serro beror bodon ZO ks.

?:l|!1::.:
peloiori oloson penggunoon fixed dose.
Mohon
Dosis levofloxocin dqpot disesuoikon dengon berot
bodon, berkisor 500_
750 mg per hori.
Trough level untuk gentomicin don robromicin horus kurong dori
don untuk omikocin horus kurong dori 4_5
1,g/nl.
Trough level untuk yqnomycin horus I 5-20 pg/ml.

I pg/ml

1..

PRIN5IP UTAMA DAN REKOMENDA5I TERAPI

ANTIBIOTIKA YANG OPTIMAT

3.

Bilo posien menerimq teropi dini dengon qntibiotiko

yong mengondung ominoglikosido, moko ominoglikosido

tersebut dopot dihentikon seteloh 5_7 horl teropi (Level
ilr).

5. Apobilo

(Level l).

posien mendoporkon teropi ontibioriko dini

PRINsIP UTAMA DAN REKOMENDASI TERAPI

UNTUK PATOGEN BAKTERI MDR

l. Apobilo

pneumonio disebobkon oleh p.oeruginoso

hendoknyo teropi diberikon secoro kombinosi
Alosonnyo odoloh tingginyo frekuensi resistensi podo
monoteropi. Meskipun teropi kombinosi mungkin tidok
mencegoh resistensi nomun membontu mengurongi
kemungkinon teropi yong tidok tepot don tidok efektif
(Level ll).

2.

Bilo didopotkon odonyo spesies Acinetobocter, obot

yong poling oktif odoloh corbopenem, sulboclom,
colistin. don polymixin. Tidok odo doto yong mendukung

penggunoon kombinosi teropi memberikon hosil yong

lebih boik (Level ll).*

Jiko ditemukon ESBL Enterobocterioceoe, moko

monoteropi dengon cepholosporin generosi ketigo horus
dihindori. Obot yong poling oktif odoloh corbopenem.
(Level ll).

4.

Linezolid merupokon olternotif

dori

voncomicin untuk

pengoboton VAP yong disebobkon MRSA. Hol ini

didosorkon olos duo buoh uii klinis prospektif. Obor ini
men[odi pilihon podo posien dengon gogol giniol orou
yong mendopotkon bohon nefrotoksik loinnyo. woloupun
mosih diperlukon doto lebih loniut. (Level lll).

5.

Pembotoson oniibiotiko

dopot mengurongi ter[odinyo

epidemi pofogen resisten spesifik, Heterogenesitos

pemberion ontibiotiko, termosuk ontibiolic cycling,
mungkin dopol mengurongi frekuensi resistensi secoro
umum. Nomun

dompok iongko poniong dori tindokon ini

belum diketohui (Level ll).

xDoto dori sebuoh studi di RSCM
menunjukkon bohwo cefoperozonesulboctom memberikon hosil in vilro yong boik terhodop kumon
Acinetobocler,

I.n

RE5PONS TERHADAP TERAPI

Prinsip Utomo Don Rekomendqsi

l.

se
uk
ini
rd

us digu_

ntibioko

ik

ngon hosil kultur (Level lll).

3.

horus

oon de-

Podo posien yong menuniukkon respons horus dilokukon

de-eskolosi ontibiotiko, dengon mempersempit teropi

ke dqlom reiimen poling fokus berdosorkon hosil kultur
(Level ll).

4.

Podo kosus yong tidok menunun[ukkon respons hendoknyo dicori foktor non-infeksi yong menyerupoi gomboron seperti pneumonio, orgonisme yong tidok dicurigoi
sebelumnyo otou yong resisten, infeksi ekstropulmonol,
serto komplikosi pneumonio don teropinyo. pemeriksoon
diognostik horus diorohkon podo penyebob yong po_

ling mungkin (Level lll).

Gqmbor 3, Penilqion unluk posien yong lidok menunjukkon
perboikon klinis (tidok odo respons).

Potogen \

Resisten (bokteri,

mikobokterium, virus
don fungol).
Teropi ontimikrobo
yong kurong

Diognosis
Atelektosis
Emboli poru
ARDS

Perdorohon poru
Penyokit dosor

Empiemo oiou
obses poru
Clostridium dilficile
lnfeksi bonol
Demom obol
Gombor 3. Sebob-sebob untuk ketiodoon respon terhodop teropi ontibiotiko owol iermosuk orgonisme yong tldok tepot, diognosls yong tidok tepot
ofou komplikosi loinnyo, ARDS= Acule Respirolory Dislress Syndrome.

lo,

UPAYA PENCAPAIAN PERFORMA

l.

Edorkon ponduon HAp ini kepodo

stof medis yong
tepot (pengelolo kuolitos don keomonon,
dokter don
perowot) untuk dievoluosi.

logik berupo prevolensi don

posien-posien ICU serfq onti_

ongko memilih teropi ontibio_
3.

ntifikosi foktor risiko yon

AP don kemudion rqnco
risiko pneumonio dengo

odifi_
untuk

oklor

lo,

DAFTAR ISTILAH

Anlibiotic cycling:
Prosedur penorikon ontibiotiko otou golongon
ontibio_
tiko dori pernokoion rutin (boik dolom rumoh sokit
otou
bongsol terlentu) selomo kurun wokiu terlentu don
di-

Boct

eriol t r onslo co ti on:

Perpindohon bqkteri komensol dori soluron cerno
me_
nembus mukoso epitel ke dolom nodus-nodus limfe
me_
senteriko don kemu.dion ke dolom sirkulosi sistemik.

Clinicol Pulmonory lnlectionScore (CplSJ :

CPIS merupokon perongkot diognostik untuk prediksi
klinis terhodop VAP, yong terdiri otos limo komponen
:

'
.
.
.
.
.
.

suhu,

leukosit doroh,
sekresi trokeol,

indeks oksigenosi,

foto toroks
infiltrot pulmonor, don
kultur.

Cotolon: Podo posien loniut usio don immunocompromise

komponen di otos tidok selolu muncul.

lot

Tobel Skoring cPl5,.

> 36,5 don < 38,4 = 0

Poin

'l
> 38,i don ( 38,9 = Poin
Z 39,0 don 5 36,0 = 2 Poin
> 4O0O don

< I l'000 =

O Poin

< 4000 don > I l'OOO = tomboh I

5ekresi
Trckeol

Ketiodoon sekresi lrokeol = 0 Poin

purulen
Adonyo sekresi trokeol non

Pttt".t",<,'

t8

biloterol
mmHg don odonyo infiltrqi

24O don tonPo ARDS -- 2 Poin

Folo loroks

fonpoinfiltrot=0Poin

Progresivilos

Tonpo progr"ritiros rodiologik

infillroi
pulmonar

sikon sebogoi PaO2 lFiO2

Oksigenosi:

Fi02,mmHg

= 2 Poin

Adonyo sekresi lrokeol Purulen

PoO2l

Poln

poin
0 -^i- n
okit) =

lnfiltrol difus olou berbercok =

Q poin

Prooresiviiosrodiologik(setelohgogoliontungkongestifdon
ARdS dlsingkirkon) = 2 Poin
sedikit
lukkon hosil iorong'
5'Lon = Q Poin
Kultur bokteri Potogen men-uniukkon
menengoh oiou bonYok = | Poln

Bokteri Poiogen Yong

Grom=tombohlPo

hosil iumloh

De-eskqlosi Antibioliko :
De-eskolosi sntibiotiko merupokon coro pengoboton
infeksi dengon 2 ciri penting : Pemberion ontibiotikq
owol berspektrum luos dengon probobilitos tinggl

dolom mencokup semuo potogen yong mungkin; don

kemudion dolom wokru 48-72 iom diloniutkon dengon
penyempiton spektrum ontibiotiko berdosqrkon doto
mikrobiologik untuk secoro lebih iepot mencokup potogen-pologen kousotif.

lnfeksi

nvqsi otou multiplikosi bokteriq di dolom ioringon dengcrn odonyo monifestosi klinis infeksi seperti demom,
leukositosis, lesi fokol, obses, droinose melolui kerusokon mukosq kulit dqn eritemo.

Kolonisqsi

di dolom ioringon tonpo odonyo

tondo don geiolo klinis infeksi otou penyokit. Seorong
pembowo di onggop dikolonisosi oleh bokterio. KoloniAdonyo bokterio

sosi bukon merupokon indikosi pengobolon,

Kultur Kuolitotif :
Kultur kuontitotif merupokon suotu metode kultur yong
honyo menyotokon odo otou iidoknyo orgonisme dolom
suotu sompel, sehinggo kelemohon dori kultur ini odoloh
tldok mompu unluk membedokon ontoro kolonisosi don
infeksi.

Kultur Kuqnlitqlif

Kultur kuontitotif merupokon suotu metode kultur yong

memperhitungkon konsentrosi bokteri yong didopot

dori suqtu sompel, dolom rongkq membedokon ontoro
infeksi don kolonisosi. Botoson infeksi don kolonisosi untuk setiop bokteri berbedo, sehinggo diperlukon niloiniloi individuol tiop bokteri untuk membedokon infeksi
dengon kolonisosi.

Kultur Semi-kuonlilqtif :
Kultur semi-kuontitotif merupokon metode perpoduon
ontorq kultur kuolitotif don kuontitotif. Kultur ini sudoh
menyotokon konsenlrosi bokteri potogen nomun tidok
dolom ongko yong tepot meloinkon dengon bertingkot
(contoh posiiif sotu, positif duo dsb.).

lo,

Lqvose bronko-olveolor

Lovose bronko-olveolor merupokon prosedur

untuk

kemboli.
Methicitlin Resislonl 5lophylococcus Aureus (i4RSA):
oureus Yong
Tipe Sto

ethicillin don
oxocillin, Pen

tibiotiko
yong sei

P oniotiko
cillin'

Bokteri Multi-drug Resistont (i4DR)

Bokterio yong resisten terhodop berbogoi mocom oniibiotiko.

Dys
Gongguon
sokit kritis

Multi Orgon

):

dori sotu orgon podo posien

sis tidok dopot dipertohonkon

tonpo intervensi'

Prolec
P
k

,81

en Brush somPle:

n sompel soluron nopos bowoh menggunorlindung dengon bronkoskoP'

REFERENSI

chowroRoiesh'','",:;l!::,:;:i,';,i::;,zi!,i:1,!!,ffi

l,f;:

counlries. Am J lnfect Control. ZOO'8;SO,

Logomoyo EN. Anlimicrobiol resisfonce in
moior polhogens of
hosprfo/-ocguired pneumonio in Asion counlries.
Am J ln_
fect Conrrol. 2008;36:5 I Ol _g.
Pugin J. Clnico/ signs ond scores for lhe
diognosrs of venti_
/oJor ossocroled pneumonio. Minervo An-estesiol.

68:261-5.

2002;

Rumende CM. Polo Resistensi Kumon penyebob

VAp Di RSCM
Tohun 2006 - 2OO7. Diserrosi Doktorol
Divisi pulmon_

ologi Dep. llmu penyokit Dolom FKUI/RSCM. Doro

ridok

diterbitkon.

Song JH, Asion HAP Working Group. Treolment

recommendo_
lions of hospitol-ocquired pneumonro in Asion
counfries:
/?rsf consensus reporl by lhe Asion HAp
Working

Am J lnfecr Conrrol. 2OOgr36:5g3_92.

Group.

The Americon Thorocic Sociely ond The lnfeclious

Diseoses

Sociefy of Americo. Gurdelines tor lhe Monogemenl

of
Adults wilh Hospifol-ocquired, Ventilolor_ossociofed,
ond
Heolthcore-ossocioled pneumonio. Am J Respir
Crit Core

Med. 2005; I 7l:388-41 6.

Tim ICU RS Persohoboton. polo Kumon di ICU

RS persohobo-

,on 2006-2007. Doto tidok diterbirkon.