FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 39726253

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama/NIM
Fakultas/Program
Jurusan/Program Studi
Tempat Kuliah
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
IPK

:
:
:
:
:
:
:

Alamat Alumni

No. Telepon
E-Mail
Nama Orang Tua

:
:
:

Alamat Orang Tua

Terdaftar di Unsri
Tanggal Yudisium
Masa Studi

:
:
:

ADE KUSUMA S.H / 02181320041

FAKULTAS HUKUM
KENOTARIATAN
PALEMBANG
LAHAT
27 DESEMBER 1990
3.24 Predikat Kelulusan: Memuaskan
JALAN KOLONEL BURLIAN BLOK D NO. 20 RT.001 RW.001 BANDAR
JAYA LAHAT.
085267881789
adhe_capricorn@yahoo.com
H. SYAFRUDIN
JALAN KOLONEL BURLIAN BLOK D NO. 20 RT.001 RW.001 BANDAR
JAYA LAHAT.
Bulan: 08 Tahun: 2013
26 NOVEMBER 2015
2 tahun, 3 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
KEWENANGAN NOTARIS DALAM PEMBUATAN AKTA WASIAT UNTUK ANAK PIARA DALAM HUKUM ISLAM DAN
PENGANGKATAN ANAK DALAM KITAB UNDANG-UNDANG HUKUM PERDATA

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:
1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.
2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Ketua Jurusan/Bagian
Program Studi

Indralaya, 20 Januari 2016

Mahasiswa ybs,

........................................

........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................

BIODATA AKADEMIK ALUMNI

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 122
No. Registrasi: 39726253

Nama Mahasiswa
NIM
Fakultas/Program
Program Studi
Konsentrasi
Tempat Kuliah
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
IPK

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Alamat Alumni

No. Telepon
E-Mail
Nama Orang Tua

:
:
:

Alamat Orang Tua

Terdaftar di Unsri
Tanggal Yudisium
Masa Studi

:
:
:

ADE KUSUMA S.H

02181320041
FAKULTAS HUKUM
KENOTARIATAN
PALEMBANG
LAHAT
27 DESEMBER 1990
3.24 Predikat Kelulusan: Memuaskan
JALAN KOLONEL BURLIAN BLOK D NO. 20 RT.001 RW.001 BANDAR
JAYA LAHAT.
085267881789
adhe_capricorn@yahoo.com
H. SYAFRUDIN
JALAN KOLONEL BURLIAN BLOK D NO. 20 RT.001 RW.001 BANDAR
JAYA LAHAT.
Bulan: 08 Tahun: 2013
26 NOVEMBER 2015
2 tahun, 3 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
KEWENANGAN NOTARIS DALAM PEMBUATAN AKTA WASIAT UNTUK ANAK PIARA DALAM HUKUM ISLAM DAN
PENGANGKATAN ANAK DALAM KITAB UNDANG-UNDANG HUKUM PERDATA
Indralaya, 20 Januari 2016
Mahasiswa ybs,

........................................
Catatan:
1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan